BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

No. RM 023XXX

Nama Pasien Ny. D.

Jenis Kelamin Perempuan

Umur 66 Tahun

Agama Islam

Alamat Tanah Hitam

Ruangan Rawat Inap Interne Wanita

Mulai Perawatan 3 Februari 2020

Keluar RS 6 Februari 2020

Dokter yang merawat Dr. dr. L. Y, Sp. PD

3.2 Riwayat Penyakit

3.2.1. Keluhan Utama
- Nyeri ari-ari sejak 1 hari SMRS dan disertai dengan demam
menggigil

3.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

- Demam sejak ± 1 hari SMRS
- Nyeri ari-ari
- BAK nyeri dan tersendat

3.2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat Jantung (-)
- Riwayat DM (-)
 - Riwayat Stroke (-)
3.2.4. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi (-)
- Riwayat Jantung (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat Stroke (-)
3.3 Pemeriksaan Fisik
3.3.3 Tanda Vital

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan

170/100 <120/80 Tidak Normal

Tekanan darah
mmHg mmHg
Nadi 100 x / menit 60 - 100 Normal

Pernafasan 18 x / menit 12 - 24 Normal

Suhu 39oC 36,5-37,5oC Tidak Normal

Skala Nyeri 2 - Nyeri Ringan

Keadaan umum Lemah - -

3.3.4 Status Generalis

PEMERIKSAAN HASIL KETERANGAN
Kepala Tidak ada kelainan Normal
Mata Conjuntiva anemis (-/-) Normal
THT Tidak ada kelainan Normal
Mulut Tidak ada kelainan Normal
Leher Tidak ada kelainan Normal
Abdomen Nyeri tekan abdomen [NTE (+)] Tidak Normal
Urogenital Tidak ada kelainan Normal
Ekstermitas Akral Motorik
Normal
555 555
555 555
Kulit Normal Normal
3.4 Pemeriksaan Laboratorium
Komponen Darah Hasil Nilai Normal Keterangan

Hb 12 11.7 – 14.7 g/dL Normal

Leukosit 18.240 5 – 10 x 103/ mm3 Tinggi

Trombosit 320.000 150 – 450 x 103/ mm3 Normal

Lk : 40 – 48 Rendah
HCT 34
Pr : 37 – 48
Gula darah sewaktu Normal
171 <200 mg/dL
(GDS)
Ureum 39 13 - 43 Normal

Lk: 0,8 – 1,3 Tinggi

Kreatinin 1,4
Pr: 0,6 – 1,2

3.5 Diagnosis
Diagnosis Utama : Infeksi Saluran Kemih
Diagnosis Sekunder : Hipertensi Stage II

3.6 Data Organ Vital

Tanggal Tekanan Darah

03-02-20 170/100 mmHg

04-02-20 130/75 mmHg

05-02-20 127/88 mmHg

06-02-20 119/82 mmHg

 3.7 Terapi Farmakologi
3.7.1 Saat di IGD
Tanggal
Waktu & Pemberian
NamaObat Rute
Frekuensi
03 Februari 2020
IVFD RL 12 j/ kolf i.v 12 j/ kolf √

Inj. Ceftriaxon i.v 2 x 1 gram √

Paracetamol p.o 3 x 500 mg √

Urinter p.o 3 x 400 mg √

Amlodipin p.o 1 x 10 mg √

3.7.2 Saat di Bangsal

Waktu & Tanggal Pemberian
Nama Obat Dosis Rute
Frekuensi 03 Feb 04 Feb 05 Feb 06 Feb
12 jam /
IVFD RL 13 tpm i.v √ √ √ -
kolf
Inj. 2 x 1000
1000 mg i.v √ √ √ -
Ceftriaxon mg
Inj. Ranitidin 50 mg i.v 2 x 1 ampul √ √ √ -

Paracetamol 500 mg p.o 3 x 500 mg √ √ √ √

Urinter 400 mg p.o 3 x 1 tab √ √ √ √

Amlodipin 10 mg p.o 1 x 10 mg √ √ √ √
Dulcolax Suppo
10 mg 1 x 2 Supp - - √ -
Supp. sitoria
Cefixim 100 mg p.o 2 x 100 mg - - - √

Ranitidin 150 mg p.o 2 x 150 mg - - - √

Obat
Pulang
g
 3.7.3 Follow Up
Nama : Ny.D. Diagnosa: Dokter:
Infeksi Saluran Kemih + dr. Letmi Yestrijal,
Hipertensi Stage II Sp. PD

Umur : 66 Tahun Ruangan: Apoteker:

Interne Wanita Mutia Permata Sari,
S.Farm, Apt

Follow Up
Tanggal Assesment
Subjective (S) Objective (O) Plan (P)
(A)
TD: 170/100 mmHg
Demam sejak Hasil Lab: Infeksi IVFD RL 12 jam/kolf
1 hari ini, nyeri Hb: 12 g/dL Saluran Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g
3 Feb
ari-ari, BAK Leukosit: 18.240 µL Kemih + Paracetamol 3 x 500 mg
2020
nyeri dan Ht: 34% Hipertensi Urinter 3 x 1 tab
tersendat Trombosit: 320.000 µL Stage II Amlodipin 1 x 10 mg
GDS: 171 mg/dL
TD: 130/75 mmHg
IVFD RL 12 jam/kolf
Demam, nyeri GDS: 171 mg/dL
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g
ari-ari, BAK Ureum: 39 mg/dL Infeksi
4 Feb Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
nyeri dan Kreatinin: 1,4 mg/dL Saluran
2020 Paracetamol 3 x 500 mg
tersendat, nyeri Urinalisa: Warna Kemih
Urinter 3 x 1 tab
ulu hati kuning keruh (Leukosit:
Amlodipin 1 x 10 mg
20-50 LPB, pH: 5)
IVFD RL 12 jam/kolf
Nyeri ulu hati Infeksi
5 Feb Inj. Ceftriaxon 2 x 1 g
dan nyeri saat TD: 127/88 mmHg Saluran
2020 Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
BAK Kemih
Paracetamol 3 x 500 mg
 Urinter 3 x 1 tab
Amlodipin 1 x 10 mg
Dulcolax Supp II
Paracetamol 3 x 500 mg
Urinter 3 x 1 tab
6 Feb
Pasien diizinkan rawat jalan Amlodipin 1 x 10 mg
2020
Cefixim 2 x 100 mg
Ranitidin 2 x 150 mg