FORMAT PENGKAJIAN

A. Riwayat Singkat Klien

Identitas Klien :
Tgl masuk RS :
Tgl pengkajian :
Unit/Kamar :
Diagnosis Medis Saat Masuk :
Diagnosis Medis Saat Pengkajian :
Keluhan Utama :

B. Pengkajian Pola Gordon

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Data Subyektif :
a. Sebelum Sakit

b. Sejak Sakit

Data Obyektif :

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Data Subyektif
a. Sebelum sakit

b. Sejak sakit
3. Pola Eliminasi
Data Subyektif
a. Sebelum sakit

b. Sejak sakit

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Data Subyektif
a. Sebelum Sakit
Kemampuan perawatan diri :
Makan minum :
Mandi :
Toileting :
Berpakaian :
Berpindah :
b. Sejak sakit
Kemampuan perawatan diri :
Makan minum :
Mandi :
Toileting :
Berpakaian :
Berpindah :

5. Pola persepsi kognitif

Data Subyektif
a. Sebelum Sakit

b. Sejak Sakit
6. Persepsi dan Konsep Diri
Data Subyektif
a. Sebelum Sakit

b. Sejak Sakit

Data Obyektif

7. Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress

Data Subyektif
a. Sebelum Sakit

b. Sejak Sakit

C. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
b. Tanda- Tanda Vital :
TD :
N :
S :
RR :
Pemerksaan kepala dan leher
Keadaan rambut :
Konjungtiva :
Sklera :
Palpebra :
Gigi Geligi :
 Lidah :
Tonsil :
Pharing :
Kelenjar getah bening leher :
Kelenjar parotis :
Pemeriksaan Integumen
Hidrasi kulit :
Kebersihan kulit :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

c. Pemeriksaan payudara
Inspeksi :

Palpasi :

d. Abdomen :
Inspeksi :

Auskultasi :
Palpasi :

Perkusi :

Edema :
 e. Genetalia

Kebersihan genitalia :

Kebersihan anus :

f. Ektremitas

Inspeksi :

Rentang gerak :

Refleks fisiologi :

Refleks patologi :

g. Neurologis

GCS :

Status mental :

Motorik :

Sensorik :

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboraterium
Tanggal 09/07/2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
E. Terapi

Nama Obat Dosis Fungsi

F. Analisa Data

DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

G. Diagnosa Keperawatan
H. Rencana tindakan keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana tindakan

1

3
I. Implementasi Keperawatan

No TGL/JAM NO. DX KEP IMPLEMENTASI TANDA

TANGAN
J. Evaluasi

N TGL/ JAM NO. DX KEP KETERANGAN

o