ASUHAN KEPERAWATAN

TB PARU

NAMA : WAWAN

NPM :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES RI BANDUNG

PROGRAM STUDI D.III KEPERAWATAN RPL

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM
PERNAPASAN TB PARU

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn.S
b. Umur : 41 tahun
c. Jenis kelamin : laki laki
d. Pendidikan : SD
e. Pekerjaan : buruh
f. Agama : Islam
g. Suku / bangsa : Sunda / Indonesia
h. Alamat : Dusun Jamantri 1 Rt 06 Rw 03 Desa Sabajaya
Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang
i. Ruangan dirawat : Kamar II
j. Tanggal masuk : 18 Juli 2019
k. No. register : N-003-026
l. Diagnose medis : TB Paru
m. Dokter yang merawat: dr.D

2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan “ sasak napas “

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengatakan sering sesak,batuk (+),darah (+),berat badab
menurun dan mudah lelah namun masih bisa beraktivitas, terkadang merasa bergetar, pada
tanggal 18 Juli 2019 dibawa ke IGD oleh keluarga dan disarankan masuk Puskesmas Tirtajaya.

4. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit baru dalam 1 bulan terakhir ini hanya terasa
terkadang sesak namun masih bisa beraktivitas, tidak ada riwayat sakit jantung.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesedaran compos mentis, GCS E4
V5 M6, TTV : T : 36,5 0C, P : 68 x/menit, R : 28 x/menit, BP : 110/80 mmHg, spO2 :
97 %, infus RL 10 tetes per menit terpasang di vena radialis dextra dan O 2 terpasang
8 liter per menit per menggunakan NRM.
b. Pemeriksaan sistemik
No Pengkajian Hasil
1. Kepala - Inspeksi :
 Bentuk kepala simetris
 Rambut rata hitam dan tipis
 Kulit kepala tampak bersih
 Tidak ada ketombe
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Massa (-)
 Krepitasi (-)
2. Mata - Inspeksi :
 Bentuk mata simetris
 Konjungtiva anemis (+)
 Sclera ikterik (-)
 Edema palpebral (-)
 Tanda perdarahan (-)
 Popil isokor sinistra 2 dextra 2
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)

- Inspeksi :
3. Hidung
 Bentuk hidung simetris
 Perdarahan (-)
 Polip (-)
 Secret (-)
 Cuping idung (+)
 NRM terpasang
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Krepitasi (-)

4. Mulut - Inspeksi :
 Warna bibir coklat pucat
 Mukosa bibir lembab
 Mukosa mulut merah muda
 Gusi normal/perdarahan (-)
  Lidah merah muda
 Pembengkakan tonsil (-)
 Gangguan bicara (-)
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Massa (-)

5. Telinga - Inspeksi :
 Bentuk telinga simetris
 Sejajar dengan sudut mata
 Pendarahan (-)
 Kemerahan (-)
 Serumen (+) berwarna kuning dan
tidak berbau
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)

6. Leher
- Inspeksi :
 Bentuk leher simetris
 Kaku kudauk (-)
 Deviasi trakea (-)
 Pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Pembesaran kelenjar limfa (-)
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Pembesaran/pembengkakan (-)

7. Thorak/dada
- Paru-paru
Inspeksi Anterior :
 Bentuk dada barrel chest
 Ekspansi dinding dada simetris
 Bantuan otot bantu nafas (+)
retraksi intercostal
 Pola nafas (cepat pendek dan
dangkal)
 Retraksi dinding dada (+)
 Terpasang alat bantu nafas NRM
 8 liter/menit
 RR : 35x/menit
 Perdarahan (-)
 Batuk (+)
 Sputum kental dan berwarna
kekuningan kadang sulit
dikeluarkan.
Inspeksi Posterior :
 Tidak ada benjolan masa
 Nyeri tekan (-)
 Bentuk tulang belakang Kifosis
 Adanya pelebaran pembulu darah
 Badan tanpak bersih
Lateral Dextra kanan :
 Adanya bentuk cembung pada
lateral dextra kanan atas.
Lateral Dextra Kiri :
 Simetris

Palpasi :
 Massa (-)
 Krepitasi (-)
 Nyeri tekan (-)
 Fremitus vocal : teraba di dua
lapang paru
 Pokal premitus lobus kanan atas
dan lobus tengah kaanan menurun
dan lobus bawah kanan pokal
premitus teraba.
 Pokal premitus teraba pada
seluruh lapang paru sinistra.

Perkusi :
 Pasa saat dilakukan perkusi suara
menurun pada lobus atas dan
 lobus tengah.
 Seluruh lapang paru sinistra
terdengar sonor.

Sonor

Sonor

Sonor

Auskultasi :
 Bunyi nafas tambahan Ronci

- Jantung
Inspeksi :
 Bentuk dada simetris
 Pembesaran/benjolan (+)
 Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Krepitasi (-)
 Ictus cordis teraba
Perkusi :
 Pekak
Auskultasi :
 Bunyi jantung S1 S2 LUP DUP
tunggal teratur
 Aorta : LUP
 Pulmo : LUP
 Tricuspit : DUP
 Mitral : DUP

8. Payudara
- Inspeksi :
 Ukuran dan bentuk payudara
simetris
 Putting susu menonjol
 Kondisi kulit lembab
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
  Massa (-)
 Edema (-)

9. Abdomen - Inspeksi :
 Bentuk abdomen normal
 Asites (-)
 Kondisi kulit lembab
- Auskultasi :
 Bising usus (+) 10x/menit
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Distensi abdomen (-)
- Perkusi :
 Timpani

10. Genetalia
- Tidak dikaji

11. Rectum
- Tidak dikaji

12. Ekstremitas
- Inspeksi :
 Kontraktur (-)
 Eformitas (-)
 Edema
- -
+ +
 Kekuatan otot
5 5
5 5
 Skala aktivitas 0 (mandiri)
- Palpasi :
 Nyeri tekan (-)
 Piting edema (+) derajat 1
 Akral teraba dingin
 Nyeri sendi
- -
- -
 13. Kulit/kuku - Inspeksi :
 Warna kulit normal
 Mukosa kulit kering
 Warna kuku sianosis
 CRT < 3 detik
 Bentuk kuku clubbing finger (-)
 Jari tabung (-)
- Palpasi
 Teraba dingin

c. Pengkajian B6
1) Sistem Pernafasan (B1 : Breath)
Pasien sesak, batuk ada dan dahak sulit untuk dikeluarkan, pasien
menggunakan otot bantu pernapasan, taktil premitus terasa bergetar pada kedua
lapang paru, RR : 26 x/mnt, pasien orthopnea, SPO2 95 % dengan nasal kanul 4
lpm
2) Sistem kardiovaskular (B2 : Bleed)
Pasien mengatakan terasa nyeri dada sebelah kiri menyebar kebelakang seperti
ditindih, CTR 93 %, irama jantung reguler, bunyi jantung lub dub, CRT < 2 detik, akral
dingin, tidak terdapat sianosis.
3) Sistem Persarafan (B3 : brain)
Kesadaran pasien composmentis, pusing tidak ada hanya saja badan terasa
bergetar
4) Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)
Pasien mengatakan BAK sebelum sakit sering biasanya 4-5 x tergantung banyak
minum dan setelah sakit BAK tidak mengalami perubahan 4-5 x sehari. Dan untuk BAB
sebelum sakit pasien mengatakan BAB biasanya 1 x dipagi hari dan setelah makan, dan
pada saat sakit pasien mengatakan hari ini BAB 4x dan cair.
5) Sistem pecernaan (B5 : Bowel)
Pasien tidak nafsu makan, pasien hanya makan 4-5 sendok, jika makan kadang
sesak, bising usus (+) 10x/mnt, turgor kulit sedang, konjungtiva anemis.pasien
mendapatkan diet nasi lembek + 1100 Kkal dan DC DM 2 (300Kkal), TKTP bertahap.
Pasien minum ± 3 gelas/hari air putih
6) Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6 : Bone)
Kemampuan pergerakan sendi bebas, pasien merasa lemah, kekuatan
% 5 otot
5 Warna
kulit tidak anemis, turgor kulit sedang, pitting edema > 3 detik, pasien menggunakan
5 5
infuse RL 10 tpm pada vena radialis dekstra
7) Sistem Endokrin
Kelenjar tiroid tidak membesar
 8) Personal Hygiene
Pasien mampu mandi seka ditempat tidur, tidak ada gosok gigi , ganti pakaian 1x
sehari , rambut pasien tampak terikat, tidak ada keramas
9) Psikososial Spiritual
Pasien tidak dapat menjalankan sholat karena badan lemah dan sesak, pasien
mempunyai motivasi yang tinggi untuk sembuh, tetapi pasien juga berkeluh kesah
dengan keadaannya tidak segera membaik dan selalu menenyakan bagaimana agar tidak
sesak dan meminta obat paten.

6. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboraturium
18 Juli 2019

Tn.S
Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 4,8 X 10”3/UL 4,0 - 10,0
Lymph# 0,5 X 10”3/UL 0,8 - 4,0
Mid# 0,3 X 10”3/UL 0,1 – 0,9
Grand# 4,0 X 10”3/UL 2,0 – 7,0
Lymph% 10,3 % 20,0 – 40,0
Mid% 7,0 % 3,0 – 9,0
Grand% 82,7 % 50,0 – 70,0
HGB 10,9 g/dl 12,0 – 16,0
RBC 4,29 X 10”6/UL 3,50 – 5,50
HCT 37,4 % 37,0 – 50,0
MCV 87,2 Fl 82,0 – 95,0
MCH 25,4 Pg 27,0 – 31,0
MCHC 29,1 g/dl 32,0 – 36,0
RDW-CV 17,7 % 11,5 – 14,5
RDW-SD 54,8 fl 35,0 – 56,0
PLT 254 X 10”3/UL 150 – 450
MPV 7,7 Fl 7,0 – 11,0
PDW 15,3 15,0 – 17,0
PCT 0,195% 0,108 – 0,282l
GOT 26 U/L Lk: .10 - 37/pr : .8 -
GPT 43 U/l 31 U/I
Bilirubin Total 0,63 mg/dl Lk: .12 - 40/pr : .10 -
Bilirubin Direct 0,14 mg/dl 42U/I
Bilirubin indirec 0,49 mg/dl Up to 1,00 mg/dl
Up to 0,25 mg/dl
Up to 0,75 mg/dl
7. Medikasi

NO OBAT DAN DOSIS INDIKASI KONTRAINDIKASI FEK SAMPING PERAN PERAWAT

1. H/R/Z/E
- Isoniazid: 300 mg Mengobati tuberkulosis penyakit hati yang akut; - Otot terasa lemas. - Memantau adanya
atau TBC yang hipersensitivitas terhadap - Tubuh terasa seperti mual muntah,
disebabkan oleh isoniazid; epilepsi; gangguan kesemutan. kesemutan dan
Mycobacterium fungsi ginjal dan gangguan - Mual dan muntah. efek samping lain
tuberculosis. psikis. yang dapat timbul

- Repampisine:450 mg - Untuk pengobatan - Penderita yang - Gangguan saluran - Memantau adanya

tuberkulosis atau hipersensitif terhadap obat pencernaan seperti mual mual muntah,
TBC dalam ini, dan muntah. adanya perdarahan
kombinasi obat - Penderita jaundice, - Gangguan fungsi hati. pada kulit
tuberkulosis lainnya. - Penderita porfiria. - Pernah dilaporkan
- Untuk pengobatan timbulnya ikterus,
lepra, digunakan purpura, reaksi
dalam kombinasi hipersensitivitas atau
dengan senyawa alergi.
leprotik lain. - Trombositopenia,
 leukopenia.
- Dapat terjadi abdominal
distress
(ketidaknyamanan pada
perut) dan pernah
dilaporkan terjadinya
kolitis pseudo membran
- Juga pernah dijumpai
keluhan-keluhan seperti
influenza (flu syndrome),
demam, nyeri otot dan
sendi.
- Pirazinamid: 750 mg Tuberkulosis, dalam - Hipersensitif atau alergi - Hepatotoksisitas, gout, - Memantau
kombinasi dengan obat terhadap Pirazinamid anemia skleroblastik, adanya demam,
lain - Gangguan fungsi hati atau intoleransi saluran gangguan
gangguan fungsi ginjal pencernaan, ulkus pencernaan
- Hiperurisemia dan atau peptikum yang
gout / asam urat bertambah parah,
- Hipoglikemia (kadar gula disuria, perasaan tidak
darah rendah) enak badan yang tidak
 - Penderita diabetes jelas, demam, urtikaria
- Wanita hamil
Etambutol: 750 mg - Mengobati penyakit - Jangan digunakan untuk - Efek samping yang - Memantau adanya
tuberculosis (TBC), penderita yang mengalami sering dilaporkan akibat gangguan
terutama TB paru reaksi hipersensitivitas pemakaian obat ini penglihatan
yang resisten. terhadap ethambutol. adalah terjadinya
Penggunaan obat ini - Tidak boleh diberikan gangguan penglihatan
sebaiknya tidak kepada pasien yang (neuritis retrobulbar)
secara tunggal namun menderita neuritis optik, yang disertai penurunan
dikombinasikan kecuali ada penilaian visus, skotoma sentral,
dengan obat-obat anti klinis yang menyatakan buta warna hijau-merah,
tuberculosis yang obat ini bisa diberikan. serta penyempitan
lain. - Jangan menggunakan obat pandangan. Efek samping
- Obat ini juga ini kepada pasien yang ini lebih rentan dialami
digunakan untuk tidak bisa mendeteksi dan jika obat digunakan
mengobati infeksi melaporkan terjadinya dengan dosis berlebihan
oleh Mycobacterium gangguan penglihatan, atau penderita gangguan
avium complex, dan misalnya anak-anak < 13 ginjal.
Mycobacterium tahun. - efek samping yang juga
kansaii. sering adalah reaksi
 alergi, dan gangguan
pada saluran pencernaan.
- Efek samping yang
jarang adalah terjadinya
masalah pada organ hati
(penyakit kuning),
neuritis perifer, efek
samping pada sistem
saraf pusat, serta
hiperurisemia.
3. Lansoprazole Ulkus duodenum, ulkus Pasien yang hipersensitif - Tidak digunakan selama - Memberikan obat
2x1 gaster jinak, esofagitis terhadap lansoprazole. hamil kecuali jika benar- sesuai 12 benar
refluks. benar diperlukan. dan memantau
- Pada ibu yang sedang adanya mual
menyusui harus muntah, diare
dipertimbangkan, apakah
pemakaian obat yang
dihentikan atau berhenti
menyusui, tergantung
pada pentingnya obat
 bagi si ibu.
- Mual, muntah, diare
4. Codein - batuk Asma bronkial, emfisema - Kantuk - Memantau adanya
3 x 10 mg - relief ringan sampai paru-paru, trauma kepala, - Ringan kantuk, pusing,
cukup parah nyeri tekanan intrakranial yang - Pusing sesak napas, mual,
meninggi, alkoholisme akut, - Sedasi muntah
setelah operasi saluran - Sesak napas
empedu. - Mual
5. Methyl prednisolon Abnormalitas fungsi Infeksi jamur sistemik pada gangguan elektrolit dan Memantau adanya
2x1 adrenokortikal, penyakit pasien hipersensitif. cairan tubuh, kelemahan otot, gangguan cairan,
kolagen, keadaan alergi Pemberian kortikosteroid yang retensi terhadap infeksi meningkatnya tekanan
dan peradangan pada kulit lama merupakan menurun, gangguan darah
dan saluran pernafaan kontraindikasi pada ulkus penyembuhan luka,
tertentu, penyakit duodenum dan peptikum, meningkatnya tekanan darah,
hematologik, osteoporosis berat, penderita katarak, gangguan
hiperkalsemia dengan riwayat penyakit jiwa, pertumbuhan pada anak –
sehubungan denga herpes. anak, insufisiensi adrenal,
kanker. Pasien sedang diimunisasi. Cushing’s Syndrome,
osteoporosis, tukak lambung.
7. Salbutamol meredakan gejala asma tidak boleh digunakan untuk tremor (getaran pada jari – Memantau adanyan
 2 x 2 mg ringan, sedang atau berat penderita gangguan jantung jari yang tidak dapat demam, mual muntah
dan digunakan untuk dengan nadi cepat. Selain itu, dikendalikan), rasa gugup,
pencegahan serangan salbutamol tidak boleh dan kesulitan tidur. Efek
asma. digunakan pada penderita samping yang lebih jarang
abortus yang mengancam antara lain mual, demam,
selama kehamilan trimester 1 muntah, sakit kepala, pusing,
dan 2 serta penanganan batuk, keram otot, reaksi
persalinan prematur. alergi, mimisan, peningkatan
napsu makan, mulut kering,
dan berkeringat.
8. Channa plus - luka Riwayat alergi terhadap - diare - Memantau adanya
3x1c - rasa sakit ophiocephalus striatus Diare
- meningkatkan energi
dari sakit
B. Analisa Data
Data Etiologi Problem
DS: pasien mengatakan “Sesak Penyakit Paru Ketidakefektifa
Napas ditambah ketika Obstruksi Kronik n bersihan jalan
beraktivitas, badan bergetar, napas.
dahak terasa lengket pada Rokok dan polusi
tenggorokan, batuk kadang-
kadang” Terjadinya inflamasi
DO:
 Pasien tampak sesak dan, Sputum meningkat
sputum kental dan
berwarna kekuningan. Batuk
 Pernafasan cuping
hidung Ketidakefektifan
 Ekspansi dinding dada bersihan jalan napas
simetris
 Bantuan otot bantu nafas
(+) retraksi intercosta
 Batuk (+)
 Fremitus vocal : paru
sinistra getaran teraba
lebih jauh
 T: 360C
 P: 111x/Menit
 R :22x/Menit
 BP: 90/80 mmHg
 SPO2 : 90 % (Nasal
Kanul 4 Liter)

DS : Pasien mengakatan sesak Ekspansi paru Ansietas

masih terus menerus, badan menurun
 terasa lemes, kringat dingin
dan selalu menanyakan
kenapa sesaknya tidak Suplai oksigen tidak
hilang-hilang. adekuat ke seluruh
DO : tubuh
 Pasien tanpak sesak nafas
 Pasien tanpak cemas
 Pasien tanpak gelisah Hipoksia

 Pasien berkeringat dingin

 Orthopnea (+) Sesak

 Bibir pucat
Cemas

Diagnosa Prioritas
 Domain 11 keamanan / perlindungan kelas 2 cidera fisik,
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas .
 Domain 9 koping/ toleransi stres kelas 2 respon koping

Diagnosa 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan

dengan Penyakit tb paru aktif
Tujuan dan Katakteristik Intervensi Rasional
Hasil
Setelah dilakuakan tindakan 1. Kaji tanda-tanda 1. Hasil tanda-tanda vital
vital dan saturasi menentukan tindakan
keperawatan ± 3 x 24 jam
oksigen. selanjutnya dan
masalah Ketidakefektifan mengetahui frekuensi
pernafasan sebagi
bersihan jalan napas
tanda adanya dispnea
teratasi dengan kriteria dan pemantauan
saturasi oksigen untuk
hasil;
mengetahui kebutuhan
 Secara verbal pasien oksigen yang
mengatakan sesak diperlukan.
berkurang
 Menunjukkan jalan
napas yang paten
(irama nafas,
frekuensi pernafasan 2. Beberapa derajat
dalam rentang 2. Auskultasi bunyi spasme bronkus terjadi
normal, tidak ada nafas catat adanya dengan obstruksi jalan
suara nafas tambahan. bunyi nafas nafas &
 Mendemonstrasikan abnormal. dimanifestasikan
batuk efektif dan dengan adanya bunyi
suara napas yang nafas abnormal.
bersih, tidak ada
sianosis dipsnue.
 Tanda-tanda vital 3. Mempermudah
3. Atur posisi pasien
dalam batas normal: melakukan ekspansi
T:36oC-37oC paru
P:80-100x/menit

4. Ajarkan pasien
teknik batuk 4. Membantu
efektif dan nafas mengencerkan dahak
dalam. setelah di nebulisasi

5. Anjurkan pasien
untuk minum air
hangat 5. Mengencerkan dahak
6. Libatkan keluarga dan melegakan
dalam melakukan tenggorokan
intervensi 6. Dengan keadaan sesak
keluarga sangat
diperlukan untuk
 memebrikan motivasi
maupun dukungan
7. Kolaborasi dalam serta membantu pasien
pemberian ketika perawat tidak
nebuliser disamping pasien

7. Menurunkan
8. Kolaborasi kekentalan secret
pemberian sehingga mudah untuk
antibiotik sesuai evakuasi sekresi.
indikasi

8. Untuk mencegah
terjadinya infeksi

Implemantasi Pukul Evaluasi Paraf

1. Mengkaji tanda-tanda (09.00 S: Pasien mengatakan napas masih

vital seperti nadi, sesak dan kadang batuk tapi
wi
suhu, tekanan darah, dahak sulit keluar
dan pernapasan. b) O:
 Pasien tampak sesak
2. Mengauskultasi (orthopnea)
bunyi napas ( tidak  Pernafasan cuping hidung
terdapat suara napas
(09.00
tambahan, suara  Bantuan otot bantu nafas (+)
napas vesikuler wi
 retraksi intercosta
b)
 T: 360C
3. Mengajarkan pasien  P: 111x/Menit
teknik batuk efektif
dan nafas dalam,  R :22x/Menit
pasien masih belum  BP: 90/80 mmHg
bisa melakukan batuk
efektif (09.30  SPO2 : 90 % (Nasal Kanul 4
wi Liter)
4. Memberikan b)
Nebulisasi combivent A:Masalah ketidakefektifan
dan pumicot
bersihan jalan napas belum
teratasi
5. Memberikan obat
antibiotik (10.30
cefoperazone
wi
 b) P: Intervensi 1-8 dilanjutkan

(10.30
wib)
 Implemantasi Pukul Evaluasi Paraf

1. Mengkaji tingkat (09.00 S: Pasien mengakatan sesak masih

kecemasan pasien wi terus menerus, badan terasa
2. Menentukan b) lemes, kringat dingin dan selalu
bagaimana koping menanyakan kenapa sesaknya
(09.00
pasien dalam tidak hilang-hilang.
wi
mengatasi masalah
b) O:
3. Meyakinkan
kembali pada pasien  Pasien tanpak sesak nafas
bahwa ia aman dan  Pasien tanpak cemas
(09.30
di tangani oleh  Pasien tanpak gelisah
wi
professional. Tetap  Pasien berkeringat dingin
b)
temani pasien jika  Orthopnea (+)
memungkinkan  Bibir pucat
4. Meorientasikan  T: 37,6 0C
pasien pada
 P : 117x/Menit
lingkungan dan
 R : 23x/Menit
teman-teman satu
(10.30  BP : 110/70 mmHg
kamarnya
wi  SPO2 : 95% (Dengan NRM
5. Mengajarkan pasien
b) 8 Liter)
teknik-teknik
relaksasi seperti
latihan napas dalam. A : Masalah ansietas belum teratasi
(10.30
Ajarkan pasien
wi P : lanjutkan Intervensi 1-5
untuk selalu berpikir
b)
positif.
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari Tanggal Jam Perkembangan Paraf

1 18 Juli 2019 08.00 S:

(Dinas Pagi) Pasien mengatakan “Sesak nafas masih
dan kadang-kadang terasa bergetar,
pusing (-), makan dan minum mulai
baik, sesak nafas timbul ketika pasien
beraktivitas seperti ke WC dan
bertanya bagaimana kondisinya saat
ini”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 Tampak bertanya dan cemas
 TTV : T :36,6 oC, P : 116 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 110/80 mmHg,
SpO2 : 94%

A:

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit paru
obstruksi kronik
 Ansietas berhubungan dengan status
kesehatan

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
  Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian obat sesuai
indikasi

I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
pernapasan .
 Mengauskultasi bunyi napas ( tidak
terdapat suara napas tambahan, suara
napas vesikuler .
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif .
 Memberikan Nebulisasi combivent
dan pumicot .
 Memberikan obat antibiotik
ceftriaxone 2x1 (1 gr) dan obat
lainnya seperti HRZE 1x1 (300mg/
450mg/ 750mg/ 750mg), codein 3x1
(10mg), lesichole 2x1 ( dan
salbutamol 2x1 (2mg)

E:

S: Pasien mengatakan “Sesak nafas masih,

sesak jika beraktivitas, batuk (+) dahak
(+) berwarna putih, kepala pusing bila
beraktivitas seperti ke WC dan masih
tampak bertanya-tanya tentang
kondisinya”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
  Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 Masih tampak bertanya dan cemas
 TTV : T :36,2 oC, P : 122 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 100/70 mmHg,
SpO2 : 90 %

A:

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit paru
obstruksi kronik belum teratasi
 Ansietas berhubungan dengan status
kesehatan belum teratasi

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi
(Dinas Sore) 14.30 S:
Pasien mengatakan “Sesak nafas masih,
sesak jika beraktivitas, batuk (+) dahak
(+) berwarna putih, kepala pusing bila
beraktivitas seperti ke WC”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
  Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 TTV : T :36,2 oC, P : 122 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 100/70 mmHg,
SpO2 : 90 %

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit paru
obstruksi kronik

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi

I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
pernapasan .
 Mengauskultasi bunyi napas ( tidak
terdapat suara napas tambahan, suara
napas vesikuler .
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif
 (pukul 15.15 wita)
 Memberikan obat seperti codein 3x1
(10mg), lesichole 2x1 ( dan
salbutamol 2x1 (2mg)

E:
S: Pasien mengatakan “Sesak nafas masih,
dan jika beraktivitas makin sesak, batuk
(+), dahak berwarna kuning, pusing (+),
masih tampak bertanya-tanya tentang
kondisinya”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 Masih tampak bertanya dan cemas
 TTV : T :36,2 oC, P : 122 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 100/70 mmHg,
SpO2 : 90 %

A:

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit paru
obstruksi kronik belum teratasi
 Ansietas berhubungan dengan status
kesehatan teratasi sebagian

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
  Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi
(Dinas Malam) 20.30 S:
Pasien mengatakan “Sesak nafas
masih, dan jika beraktivitas makin
sesak, batuk (+), dahak berwarna
kuning, pusing (+)”

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per NRM 8 liter per
menit
 TTV : T :36,1 oC, P : 108 x / menit, R
: 27 x / menit, BP : 100/70 mmHg,
SpO2 : 88%

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit paru
obstruksi kronik

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
 hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi

I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
pernapasan
 Mengauskultasi bunyi napas ( tidak
terdapat suara napas tambahan, suara
napas vesikuler
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif

E:

S: Pasien mengatakan “Sesak nafas

berkurang, sesak timbul jika beraktivitas,
batuk (+), pusing (+)”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 Tampak tenang dan tidak cemas lagi
 TTV : T :36,2 oC, P : 122 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 100/70 mmHg,
SpO2 : 90 %

A:

 Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit paru
teratasi sebagian
  Ansietas berhubungan dengan status
kesehatan sudah teratasi

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi
2 19 Juli 2019 08.00 S:
(Dinas Pagi) Pasien mengatakan “Sesak nafas
berkurang, sesak timbul jika beraktivitas,
batuk (+), pusing (+)”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 TTV : T :36 oC, P : 119 x / menit, R :
24 x / menit, BP : 110/70 mmHg,
SpO2 : 93%

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit paru
 obstruksi kronik

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi

I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
pernapasan.
 Mengauskultasi bunyi napas ( tidak
terdapat suara napas tambahan, suara
napas vesikuler
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif

E:

S : Pasien mengatakan “Sesak nafas

berkurang, sesak timbul bila beraktivitas,
batuk (+), dahak (+), pusing (+)”

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
  Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 TTV : T :36,4 oC, P : 120 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 110/70 mmHg,
SpO2 : 93%
 , BP : 100/70 mmHg, SpO2 : 90 %

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit paru
obstruksi kronik teratasi sebagian

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi
(Dinas Sore) 13.00 S:
Pasien mengatakan “Sesak nafas
berkurang, sesak timbul bila beraktivitas,
batuk (+), dahak (+), pusing (+)”

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 TTV : T :36,4 oC, P : 120 x / menit, R
 : 25 x / menit, BP : 110/70 mmHg,
SpO2 : 93%

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit tb paru
aktif.

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi

I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
pernapasan
 Mengauskultasi bunyi napas ( tidak
terdapat suara napas tambahan, suara
napas vesikuler
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif
 Memberikan obat seperti codein 3x1
(10mg), lesichole 2x1 ( dan
salbutamol 2x1 (2mg)
E:

S:
Pasien mengatakan “Sesak nafas
sudah berkurang tetapi apabila
beraktivitas seperti berjalan sesak
bertambah, batuk masih tetapi sudah
berkurang, sputum berwarna putih,
pusing (-), makan minum sediki-
sedikit, nyeri pada lutut dan fitting
edema >3 detik di punggung kaki”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 2 liter
per menit
 TTV : T :36,7 oC, P : 125 x / menit, R
: 24 x / menit, BP : 110/80 mmHg,
SpO2 : 91%
 Pasien rencana pulang

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit tb paru
aktif teratasi sebagian

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
  Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
(Dinas Malam) 20.30 S:
Pasien mengatakan “Sesak nafas sudah
berkurang tetapi apabila beraktivitas
seperti berjalan sesak bertambah, batuk
masih tetapi sudah berkurang, sputum
berwarna putih, pusing (-), makan
minum sediki-sedikit,

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 2 liter
per menit
 TTV : T :36,7 oC, P : 125 x / menit, R
: 24 x / menit, BP : 110/80 mmHg,
SpO2 : 91%
 Pasien rencana pulang

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit tb paru
aktif

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
 dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi

I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
pernapasan .
 Mengauskultasi bunyi napas ( tidak
terdapat suara napas tambahan, suara
napas vesikuler.
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif
E:

S:
Pasien mengatakan “Sesak nafas sudah
tidak lagi kecuali beraktivitas seperti
berjalan dan ke kamar mandi, batuk
berkurang, dahak berwarna putih,
makan minum sedikit-sedikit.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 2 liter
per menit
 fitting edema >3 detik pada
ekstremitas bawah
 TTV : T :36,8 oC, P : 116 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 110/70 mmHg,
SpO2 : 96%
 A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit tb paru
aktif teratasi sebagian

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi
3 20 Juli 2019 08.00 S:
(Dinas Pagi Pasien mengatakan “Sesak nafas sudah
tidak lagi kecuali beraktivitas seperti
berjalan dan ke kamar mandi, batuk
berkurang, dahak berwarna putih,
makan minum sedikit-sedikit, sakit
pada lutut kaki dan bengkak pada
kaki”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 2 liter
per menit
 fitting edema >3 detik pada
 ekstremitas bawah
 TTV : T :36,8 oC, P : 116 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 110/70 mmHg,
SpO2 : 96%

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit Tb paru
aktif

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi

I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
 Mengauskultasi bunyi napas ( tidak
terdapat suara napas tambahan, suara
napas vesikuler
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif

E:

S:
Pasien mengatakan “Sesak nafas masih
 dan sesak jika beraktivitas, batuk (+)
dahak berwarna putih, puing (-), makan
minum sedikit, sakit pada lutut kaki,
badan lemah dan bengkak pada kedua
punggung telapak kaki”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 3 liter
per menit
 Fitting edema pada punggung telapak
kaki >3 detik
TTV : T :36,9 oC, P : 116 x / menit, R :
25 x / menit, BP : 110/80 mmHg,
SpO2 : 97%

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit tb paru
teratasi sebagian

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
(Dinas Sore) 14.30 S:
Pasien mengatakan “Sesak nafas masih
 dan sesak jika beraktivitas, batuk (+)
dahak berwarna hijau, puing (-), makan
minum sedikit, sakit pada lutut kaki,
badan lemah.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 3 liter
per menit
 TTV : T :36,9 oC, P : 116 x / menit, R
: 25 x / menit, BP : 110/80 mmHg,
SpO2 : 97%
A:

Kketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit Tb paru

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi
I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
pernapasan Mengauskultasi bunyi
napas ( tidak terdapat suara napas
tambahan, suara napas vesikuler
 Mengajarkan pasien teknik batuk
 efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif
E:

S:
Pasien mengatakan “Nafas sessk jika
beraktivitas, batuk (+), dahak berwarna
putih, makan minum kurang”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 Fitting edema pada kaki >3 detik
 TTV : T :36,1 oC, P : 101 x / menit, R
: 2 x / menit, BP : 110/80 mmHg,
SpO2 : 94%
A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit Tb paru
teratasi sebagian.

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser

(Dinas Malam) 20.30
S:
Pasien mengatakan “Nafas sesak jika
beraktivitas, batu (+), dahak berwarna
putih, makan minum kurang”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 Fitting edema pada kaki >3 detik
 TTV : T :36,1 oC, P : 101 x / menit, R
: 2 x / menit, BP : 110/80 mmHg,
SpO2 : 94%

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit Tb paru

P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
I:

 Mengkaji tanda-tanda vital seperti

nadi, suhu, tekanan darah, dan
pernapasan (20.30 wita)
 Mengauskultasi bunyi napas ( tidak
terdapat suara napas tambahan, suara
napas vesikuler pukul 20.40 wita)
 Mengajarkan pasien teknik batuk
efektif dan nafas dalam, pasien masih
belum bisa melakukan batuk efektif

E:

S:
Pasien mengatakan “Nafas sesak masih
jika beraktivitas, batu (+), dahak
berwarna putih, makan minum
kurang”.

O:
 Keadaan umum pasien tampak sakit
sedang
 Terpasang O2 per nasal kanul 4 liter
per menit
 Fitting edema pada kaki >3 detik
 TTV : T :36,1 oC, P : 101 x / menit, R
: 2 x / menit, BP : 110/80 mmHg,
SpO2 : 94%

A:

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

berhubungan dengan Penyakit tb paru
teratasi sebagian
P:

 Kaji tanda-tanda vital dan saturasi

oksigen.
 Auskultasi bunyi nafas catat adanya
bunyi nafas abnormal.
 Atur posisi pasien
 Ajarkan pasien teknik batuk efektif
dan nafas dalam
 Anjurkan pasien untuk minum air
hangat
 Libatkan keluarga dalam melakukan
intervensi
 Kolaborasi dalam pemberian
nebuliser
 Kolaborasi pemberian antibiotik
sesuai indikasi