Anda di halaman 1dari 15

REGISTER IBU HAMIL / ANC

U HASIL PEMERIKSAAN PEMBERIAN


NO. M FAKTOR BUKU STATUS
TGL NAMA IBU/SUAMI ALAMAT G/P/A UK JAT HPHT / TP KELUHAN TERAPI K1 K4 KL NO HP PETUGAS
REG U BB TB LILA TFU LETAK RESIKO KIA BAYAR
TD DJA OEDEMA LAB FE TT
R (kg) (cm) (cm) (cm) JANIN
REGISTER IBU BERSALIN
NAMA UMUR IBU / JENIS KELAMIN
NO NO.REG ALAMAT G/P/A TGL PARTUS HARI JAM PB/BB PENOLONG KET
IBU SUAMI SUAMI L P
REGISTER IBU NIFAS / PNC
NAMA KUNJUNGAN ASI EKSKLUSIF BAYI
N HASIL
NO REG TGL ALAMAT G/P/A
O KNF 1 KNF 2 KNF 3 PEM
TEMPAT
IBU SUAMI E1 E2 JK LK BBL (GR) LAHIR
0-3 HR 4-28 HR 29-42 HR
DIAGNOSA TERAPI TINDAKAN PETUGAS KET
REGISTER KB
NAMA AKSEPTOR CARA BAYAR
JMLH POST TB/ EFEK TGL
NO NO REG TGL ALAMAT UMUR UMUR ANAK BB TD ALKON KEGAGALAN PETUGAS
ISTRI SUAMI
ANAK PARTUM IMT BARU LAMA SAMPING B JPS KEMBALI
BUKTI KIE POLI KIA/KB
JENIS INFORMASI YANG DIBERIKAN PETUGAS

PASIEN
NO TGL NAMA PASIEN NO REG EFEK TTD PASIEN TTD PETUGAS
FAKTOR RESIKO INFORMASI KETERATURAN KONTROL MENGERTI
SAMPING
RESIKO KOMPLIKASI RUJUKAN MINUM OBAT OBAT BERIKUTNYA
REGISTER NEONATUS
NAMA PEMERIKSAAN KN
TMPT
NO NO REG TGL NAMA BAYI ALAMAT TGL LAHIR LAHIR LK PB KN 1 (6-8 KN 2 (3-7
IBU BAPAK (cm) (cm) ASI KELAINAN jam)
JK BB (gr)
hr)
KN CARA BAYAR
TGL
KN 3 (8- B JPS KEMBALI
28 hr)