PANDUAN PELAKSANAAN MIRM 8

RS. HATI BUNDA

DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

RS HATI BUNDA
Jl. Besar Ijen 77C Kota Malang
(0341) - 223335, rshatibundamalang@gmail.com
2
 BAB I
DEFINISI

A. Ketentuan MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Ada 3 Elemen
Penilaian yaitu :
1. Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi
dan program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan.(R)
2. Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang
memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturanperundangan-undangan.(D,W)
3. Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan
dan kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

1.2 Definisi Rekam medis

Arti singkat rekam medis adalah catatan dan dokumen keadaan pasien . Arti
luas rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam
tentang identitas, anamese, penentuan fisik laboratorium , diagnose segala
pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat.

1.3 Tujuan
Tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS Hati Bunda. Tertib
adminstrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di RS Hati Bunda.

1
1.4 Dasar Hukum
1. Undang Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 749.a/Menkes/Per/XII/1989 tentang
Rekam Medis/ Medical Record
3. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 575/Menkes/Per/IX/1989 tentang
persetujuan tindakan medis
4. Peraturan konsil kedokteran Indonesia, tentang manual rekam medis tahun
2006

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

2.1 Ruang Lingkup :

Ruang lingkup Rekam Medis meliputi :
1. Rekam medis bagi Pasien umum rawat jalan
Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu
rawat jalan ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan
terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan

2. Rekam medis bagi Pasien dengan kasus Emergency / kedaruratan

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien dengan kodisi
emergency, dimana proses pencatatan dilakukan belakangan yang
lebih penting dilakukan terlebih dahulu adalah tindakan pertolongan
medis setelah itu rekam medis akan mengikuti

3. Rekam medis bagi Pasien umum rawat inap

Yaitu rekam medis yang diperuntukkan bagi pasien umum baik itu
rawat inap ataupun rujukan dimana proses pencatatan dilakukan
terlebih dahulu sebelum pasien dialakukan tindakan

3
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 SISTEM PENAMAAN

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama
pasien harus lengkap, minimal penamaan, tanggal lahir dan alamat.
Penamaan minimal dua suku kata dengan demikian nama pasien yang
yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
1. Nama pasien sendiri, apabila nama
sudah terdiri dari satu atau lebih
2. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan
nama kepala keluarga (biasanya nama ayah/suami)
3. Bagi pasien yang mempunyai nama
keluarga/marga, maka nama keluarga marga atau surname didahulukan
dan kemudian dikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan

1. Nama ditulis dengan huruf cetak, dan mengikuti Ejaan yang

disempurnakan
2. Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhiri dengan nama
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan status
2. Pencantuman title/gelar selalu diletakan sesudah nama lengkap
pasien
Cara penulisan nama pasien menjadi sangat penting artinya karena
sering dijumpai pasien dengan nama yang sama dan seringnya seorang pasien
berobat dipuskesmas.dengan menggunakan cara penulisan akan memudahkan
seorang penulis untuk mengambil berkas rekam medis ditempat penyimpanan
apabila sewaktu-waktu berkas rekmed diperlukan.Untuk keseragaman
penulisan nama seorang pasien memakai ejaan baru baru yang
disempurnakan.

4
 3.2 SISTEM PENOMORAN
a. Pemberian nomor cara unit ( Unit numbering system)
Sitem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun dirawat. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke Puskesmas apakah dia sebagai rawat jalan atau rawat
inap kepadanya hanya diberika satu nomor yang akan diapakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya

3.3 Cara Penyimpanan

Cara penyimpanan dokumen rekam medis di RS Hati Bunda menggunakan
penyimpanan desentralisasi. Dimana penyimpanan dokumen rekam medis
rawat inap dipisah.

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

4.1 Dokumen yang dipersiapkan

1. Buku index pasien
2. Kartu identitas berobat
3. Map rekam medis

6
7