21

BAB III

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : Tn. FH

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 36 Tahun

Pekerjaan : Dagang

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : Jalan Tanjung No. 125 A, RT ½ Ds. Sukorejo,

Blitar

Status perkawinan : Kawin

Suku : Jawa

Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2016

No. Register : 11636

2.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak

Keluhan Penyerta : Badan lemas, mual, nafsu makan menurun, kedua

kaki bengkak.

Riwayat Penyakit Sekarang : Tn. FH datang ke UGD RSUD Mardi

Waluyo Kota Blitar pada hari Jumat tanggal 28 Oktober 2016 jam 17.00 WIB

diantar istrinya dengan keluhan utama sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Sesak
 22

lebih terasa saat Tn. FH berjalan agak jauh dan tidak menghilang meskipun

sudah dipakai istirahat. Selain itu Tn. FH juga merasakan badannya lemas,

mual, bengkak di kedua tungkai dan penurunan nafsu makan. Satu hari

sebelum ke UGD Tn. FH datang ke Poli penyakit dalam untuk kontrol dan

melakukan pemeriksaan urin.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit serupa : didiagnosa

CKD sejak 1 tahun yang lalu

- Riwayat hipertensi : sejak muda tekanan

darah cenderung tinggi

- Riwayat penyakit gout : didiagnosa

mengidap asam urat sejak 2 tahun yang lalu

- Riwayat hiperkolesterolemia : disangkal

- Riwayat diabetes mellitus : didiagnosa DM sejak

7 tahun yang lalu dan rutin minum obat

- Riwayat penyakit paru : disangkal

- Riwayat alergi obat : disangkal

- Riwayat alergi makanan : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit serupa : disangkal

- Riwayat penyakit hipertensi : ayah dan ibu

pasien hipertensi

- Riwayat diabetes mellitus: ayah dan ibu mengidap pasien DM

 23

Riwayat Pengobatan

Mengonsumsi obat DM sejak 7 tahun yang lalu, cuci darah 2x

Riwayat Kebiasaan

- Riwayat merokok : merokok sejak masih muda lalu berhenti sejak 2

tahun yang lalu

- Riwayat minum kopi : minum dalam porsi yang sedikit

- Riwayat olahraga : pasien sejak mudah aktif berolahraga (suka main

basket)

- Riwayat pengisian waktu luang: olahraga basket

- Riwayat makanan : pasien suka makan makanan yang bersantan, daging,

dan jamu.

Riwayat Sosial Ekonomi: golongan menengah ke atas

Riwayat Gizi: Sebelum sakit sehari-hari makanan yang dikonsumsi Tn. FH

berupa makanan pokok kadang terdiri dari nasi, sayur, dan

lauk pauk yang beragam.

Anamnesis Sistem

1. Kulit

Perubahan warna kulit (+) menghitam, ruam (+), gatal (+), kulit kering (+),

perubahan kuku (+)

2. Kepala

Sakit kepala (-), pusing (+), rambut mudah rontok (+), luka pada kepala (-),

benjolan pada kepala (-)

 24

3. Mata

Pandangan mata berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (+/+), penglihatan

ganda (-/-), kemerahan (-/-), silau (-), air mata berlebihan (-/-). Tn. FH memakai

kacamata minus 7 dioptri.

4. Hidung

Sering flu (-), tersumbat (-/-), gatal (-/-), mimisan (-/-)

5. Telinga

Pendengaran berkurang (-/-), sakit telinga (-/-), keluar cairan (-/-)

6. Mulut

Sariawan (-), mulut kering (-), lidah terasa pahit (-), gusi mudah berdarah (-)

7. Tenggorokan

Sakit menelan (-), serak (-)

8. Leher

Benjolan (-), nyeri (-), kekakuan (-)

9. Pernafasan

Batuk (-), batuk darah (-), sesak nafas (+), mengi (-)

10. Kardiovaskuler

Nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

11. Gastrointestinal

Sensasi penuh pada perut bagian atas (+), nafsu makan menurun (+), mual

(+), muntah (-), diare (+), nyeri perut kanan bawah (-)
 25

12. Genitourinaria

BAK lancar, warna kuning keruh

13. Neurologik

Kejang (-), lumpuh (-), kesemutan dan rasa tebal (-)

14. Muskuloskeletal

Otot terasa capek (+), kaku sendi (+), nyeri sendi (+), nyeri otot (-)

15. Ekstremitas

- Atas kanan : bengkak (-), sakit (-), luka (-)

- Atas kiri : bengkak (-), sakit (-), luka (-)

- Bawah kanan : bengkak (+), sakit (+), luka (+)

- Bawah kiri : bengkak (+), sakit (+), luka (+)

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

2. Kesadaran : Composmentis

3. Tanda Vital

a. Tensi : 170/100 mm/Hg

b. Nadi : 68 x/menit

c. RR : 22 x/menit

d. Suhu : 36o C

e. BB : 105 Kg

f. TB : 170 cm

g. BMI : 36,33
 26

4. Kulit

Warna kulit kehitaman, kulit lembab, turgor kulit normal,

ikterik (-). pucat (-), ptechie (-), pigmentasi kulit (-), ruam (+)

5. Kepala (dBN)

Bentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-),

papula (-), nodul (-), sutura dan fontanela normal

6. Mata (dBN)

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (-/-), edema

palpebra (-/-), cowong (-/-), pupil isokor, radang (-/-)

7. Hidung (dBN)

Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)

8. Mulut (dBN)

Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi berdarah (-),

pertumbuhan gigi (-), gigi tambahan (-)

9. Telinga (dBN)

Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-), secret

(-/-), pendengaran dalam batas normal

10. Tenggorokan (dBN)

Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)

11. Leher (dBN)

Trakea ditengah (+), pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelajar tiroid (-), lesi (-), JVP tidak meningkat

12. Thorax (dBN)

 27

Bentuk simetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi subkostal (-),

pembesaran kelenjar limfe (-)

a. Cor

I: ictus cordis tidak tampak

P: ictus cordis kuat angkat

P: Batas kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra

Batas kanan atas : ICS II linea para sternalis dekstra

Batas kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra

Batas kanan bawah: ICS IV linea para sterna dekstra

Pinggang jantung : ICS II linea para sternalis sinistra (kesan jantung

melebar)

A: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

b. Pulmo

I: Pengembangan dada kanan dan kiri simetris, benjolan (-), luka (-)

P: Fremitus taktil kanan sama dengan kiri, nyeri tekan (-), krepitasi (-)

P: Sonor Sonor
Sonor
Sonor Sonor

A: Suara dasar vesikuler di semua lapang paru, suara tambahan (-)

Rhonki Wheezing

- -
-
- -

13. Abdomen (dBN)

 28

I: Venektasi (-), jaringan parut/bekas luka (-), tumor/benjolan (-)

A: bising usus normal

P: timpani, shifting dullness (-), undulasi (-), nyeri ketok (-)

P: defense muscular (-), hepar dan lien tidak teraba

14. Sistem Collumna Vertebralis (dBN)

I: deformitas (-), skoliosis (-), kiphosis (-), lordosis (-)

P: nyeri tekan (-)

P: nyeri ketok collumna vertebralis (-/-)

15. Ekstremitas (dBN)

Akral hangat Oedem

- -

+ +

D S D S

16. Neurologi (dBN)

a. Kesadaran : GCS 456

b. Fungsi luhur : dalam batas normal

c. Fungsi vegetatif : dalam batas normal

d. Fungsi sensorik : N N

N N

e. Fungsi motorik
 29

17. Sistem Genitalia : dBN

2.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan urin dan darah lengkap pada 27 Oktober 2016

No Jenis Tes Hasil Tes Hasil Tes Normal

1. Warna urine Kuning muda Kuning muda
Keruh Jernih
2. Albumin urine +3 -/negatif
3. Reduksi urine Negatif Negatif
4. Bilirubin urine Negatif Negatif
5. Urobilinogen Negatif Negatif
6. Keton Negatif Negatif
7. Nitrit Negatif Negatif
8. Berat jenis urine 1.020 1,010-1,020
9. PH 6,0 4,6-8,5
10. Sedimen urine
11. Eritrosit 1-3 0-1
12. Leukosit 1-3 0-1
13. Epitel 15-20 0-2
14. Kristal - -
15. Silinder - -
16. Bakteri + -
17. Yeast/jamur Negatif Negatif
18. Darah Lengkap
19. Hb 7,1 L: 13-17 g/dL
P: 11,5-16 g/dL
20. LED/BBS 7,060 L: 0-15/jam
P: 0-20/jam
21. Hitung jenis 6/2/-/68/16/8 1-2/0-1/3-5/54-

62/25-33/3-7
22. Hitung eritrosit 2.760.000 L: 4,5-6,5Jt/cmm
P: 3,0-6,0 Jt/cmm
23. Hitung trombosit 265.000 150,000-

450.000/cmm
24. Hematokrit 23,5 L: 40-54%
P: 35-47%
25. MCV/MCH/MCHC 85,2/25,8/30,3 80-97 fL/27-31

pg/32-36%
26. Serum creatinin 21,0 L: 0,6-1,4 mg/dl
P: 0,5-1,2 mg/dl
27. Asam urat 8,0 L: 3,4-7,0 mg/dl
P: 2,5-6,0 mg/dl
 30

28. Ureum 195 15-45 mg/dl

29. Elektrolit
30. Natrium 13504 136-145 mmol/L
31. Kalium 5,95 3,5-5,1 mmol/L
32. Clorida 113,44 98-106 mmol/L
33. Calcium (Ca) total 9,89 8,8-10,5 mg/dl

2.5 Resume

Tn. FH datang ke UGD RSUD Mardi Waluyo Kota Blitar pada hari Jumat

tanggal 28 Oktober 2016 jam 17.00 WIB diantar istrinya dengan keluhan

utama sesak nafas sejak 2 hari yang lalu. Sesak lebih terasa saat Tn. FH

berjalan agak jauh dan tidak menghilang meskipun sudah dipakai istirahat.

Selain itu Tn. FH juga merasakan badannya lemas, mual, bengkak di kedua

tungkai dan penurunan nafsu makan. Satu hari sebelum ke UGD Tn. FH

datang ke Poli penyakit dalam untuk kontrol dan melakukan pemeriksaan urin.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Tekanan darah 170/100 mmHg, RR

22x/menit, Nadi 68 x/menit, Suhu 36⁰C. Pada pemeriksaan urin lengkap

didapatkan warna urine keruh, albumin urine +3, pemeriksaan sedimen urin

didapatkan eritrosit 1-3, leukosit 1-3, epitel 15-20, bakteri +, pada

pemeriksaan darah lengkap didapatkan Hb 7,1 gr/dL, serum creatinin 21,0

mg/dL, asam urat 8,0 mg/dL, ureum 195 mg/dL, pemeriksaan kadar elektrolit

didapatkan kalium 5,95 mmol/L, Clorida 113,44 mmol/L.

2.6 Diagnosa
Dx : CKD Stage 5
Hipertensi Stage 2
DM

2.7 Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa :
a. Perencanaan pemeriksaan Laboratorium :
 Darah lengkap
 GD1
 31

 GD2
 Fungsi liver
 Fungsi ginjal
 Foto Thorax AP
 USG Abdomen
 Screening HD
b. KIE dari dokter yang merawat dan jadwal visit
 Diet Lambung Rendah Protein Rendah Garam
 Istirahat cukup
2. Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
Transfusi PRC 1 kolf/hari s/d Hb > 9
b. Obat injeksi : Furosemide inj 20 mg IV (40-40-0)
Ranitidine inj 2x1 amp
Metoclopramide inj 3x1 amp
Levemir inj (0-0-10)
c. Obat oral : Valsartan 160 mg (1-0-0)
Amlodipin 10 mg (0-0-1)
Bisoprolol 5 mg (1-0-0)

Follow Up
Tanggal 28/10/2016

S : Sesak, badan lemas, mual, nafsu makan menurun, kedua kaki

bengkak

O : KU tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS 456,

VS : TD : 170/100 mmHg
N : 68x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36oC
Hasil cek Laboratorium 27/10/2016:
Urine lengkap
- Warna urine : keruh (Jernih)
- Albumin urine: +3 (-/negatif)
Sedimen urine
- Eritrosit 1-3 (0-1)
- Leukosit 1-3 (0-1)
- Epitel 15-20 (0-2)
- Bakteri + (-)
Darah lengkap
- Hb 7,1 g/dl (12-16)
- Serum creatinin 21,0 mg/dl (L: 0,6-1,4 mg/dl)
 32

(P: 0,5-1,2 mg/dl)

- Asam urat 8,0 mg/dl (L: 3,4-7,0 mg/dl)
(P: 2,5-6,0 mg/dl)
- Ureum 195 mg/dl (15-45 mg/dl)
Elektrolit
- Kalium 5,95 mmol/L (3,5-5,1 mmol/dl)
- Clorida 113,44 mmol/L (98-106 mmol/dl)
A : CKD stage 5
HT stage 2
DM
P : Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
Tansfusi PRC 1 kolf/hari sampat Hb >9
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-20mg-10mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Metoclopramid 3x1
c. Obat Oral : Valsartan 160mg tab (1-0-0)
Amlodipin 10mg tab (0-0-1)

Tanggal 29/10/2016
S : Keluhan (-)
O : KU membaik, compos mentis, GCS 456
VS : TD : 150/90 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,3oC
Hasil cek Laboratorium 29/10/2016:
- GD1:74  D40
- GDA: 71  D40
-GDA:92
- HIV (Pack tes): non reaktif (non reaktif)
- HbsAg (Tes strip): non reaktif (non reaktif)
- Anti HCV: non reaktif (non reaktif)
A : CKD Stage 5
HT stage 2
DM
P : Sreening HD
Foto thorax AP
GD1, GD2
USG Abdomen
Medikamentosa:
a. IVFD : Pasang venflon
Tansfusi PRC 1 kolf/hari sampat Hb >9
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-40mg-0mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Metoclopramid 3x1
Inj. Levemir (0-0-10) usc
c. Obat Oral : Valsartan 160mg tab (1-0-0)
 33

Amlodipin 10mg tab (0-0-1)

Bisoprolol 5mg (1-0-0)

Tanggal 30/10/2016
S : Keluhan (-)
O : KU baik, compos mentis, GCS 456
VS : TD : 130/90 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,6oC
Hasil cek Laboratorium 30/10/2016:
- GD1:79
- GD2: 85
A : CKD stage 5
HT stage 2
DM
P : Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-40mg-0mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Metoclopramid 3x1
Inj. Levemir (0-0-10) usc
c. Obat Oral : Valsartan 160mg tab (1-0-0)
Amlodipin 10mg tab (0-0-1)
Bisoprolol 5mg (1-0-0)
Tanggal 31/10/2016
S : habis makan perut terasa mules, BAB berbusa
O : KU baik, compos mentis, GCS 456
VS : TD : 100/70 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,1oC
- GD1:79
- GD2: 85
Darah Lengkap

Jenis Tes Hasil Tes Hasil Tes Normal

Hb 9,16 L: 13-17 g/dL
P: 11,5-16 g/dL
Hitung leukosit 5.960 400-11000/CMM
LED/BBS 61-89 L: 0-15/jam
P: 0-20/jam
Hitung jenis 6/1/-/65/24/4 1-2/0-1/3-5/54-

62/25-33/3-7
Hitung eritrosit 3.500.000 L: 4,5-6,5Jt/cmm
P: 3,0-6,0 Jt/cmm
 34

Hitung trombosit 149.000 150,000-

450.000/cmm
Hematokrit 30,2 L: 40-54%
P: 35-47%
MCV/MCH/MCHC 86,1/26,2/30,4 80-97 fL/27-31

pg/32-36%
Foto Thorax PA
 Jantung:
- Ukuran tampak membesar
 Paru :
- Bronchovaskular pattern tidak meningkat
- Tak tampak infiltrasi, hilus kasar
 Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam
 Hemidiafragma kanan kiri baik
 Tulang-tulang intak
 kesan:
- Cardiomegali
- Tidak tervisualisasi efusi pleura
- Dari hasil USG tampak efusi pleura kanan
USG organ Abdomen
 Hepar: Ukuran tidak membesar, echoparenkim homogen, tepi reguler,

sudut tajam, VP-VH tak tampak kelaman, IHBD/EHBD tidak tampak

melebar, tak tampak massa/nodul/kista.

 Gallbladder: tidak dilatasi, dinding tak menebal, tak tampak batu/sludge.
 Ginjal kanan: ukuran normal, echocortex sedikit meningkat, batas sinus-

cortex tegas, tak tampak dilatasi sistem pelvicocaliceal, tak tampak

batu/massa/kista.
 Ginjal kiri : ukuran normal, echocortex sedikit meningkat, batas sinus-

cortex tegas, tak tampak dilatasi sistem pelvicocaliceal, tak tampak

batu/massa/kista.
 Pancreas: ukuran normal, echoparenkim homogen, tak tampak massa/kista.
 Lien: ukuran normal, echoparenkim homogen, tak tampak massa/kista.
 Buli: terisi cairan cukup, tak tampak penebalan dinding, tak tampak

massa/batu.
 Prostat: ukuran normal, echparenkim homogen, tak tampak kalsifikasi,

tampak cairan minimal di cavum abdomen dan pelvis.

 Tampak echocairan di cavum pleura kanan.
 35

 kesan:
- parenchymal kidney disease bilateral
- Achites minimal
- Efusi pleura kanan
- Hepar, gallblader, lien, pancreas, buli, prostat saat ini tak

tampak kelainan.
A : CKD stage 5
HT stage 2
DM
P : Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-40mg-0mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Metoclopramid 3x1
Inj. Levemir (0-0-80) usc
d. Obat Oral : Valsartan 160mg tab (1-0-0)
Amlodipin 10mg tab (0-0-1)
Bisoprolol 5mg (1-0-0)
Biodira 2 tab/diare maks 10 tablet
c. HD

Tanggal 1/11/2016
S : Mules (-), kaki kanan/kiri bengkak, tidak bisa tidur
O : KU baik, compos mentis, GCS 456
VS : TD : 130/100 mmHg
N : 88x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,oC
- GD1:83
A : CKD stage 5
HT stage 2
DM
P : Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-40mg-0mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Metoclopramid 3x1
Inj. Levemir (0-0-80) usc
c. Obat Oral : Valsartan 160mg tab (1-0-0)
Amlodipin 10mg tab (0-0-1)
Bisoprolol 5mg (1-0-0)
Biodira 2 tab/diare maks 10 tablet
Tanggal 2/11/2016
S : tidak bisa tidur
O : KU baik, compos mentis, GCS 456
VS : TD : 130/90 mmHg
N : 80x/ menit
 36

RR : 22x/ menit
Suhu : 36,4oC
GDS:81
A : CKD stage 5
HT stage 2
DM
P : konsul Sp. B untuk pasang double lumen
Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-40mg-0mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Metoclopramid 3x1
Inj. Levemir (0-0-80) usc
c. Obat Oral : Valsartan 160mg tab (1-0-0)
Amlodipin 10mg tab (0-0-1)
Bisoprolol 5mg (1-0-0)
Biodira 2 tab/diare maks 10 tablet

Tanggal 3/11/2016
S : mudah capek jika berjalan
O : KU baik, compos mentis, GCS 456
VS : TD : 110/60 mmHg
N : 80x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,5oC
GD1:97
A : CKD stage 5
HT stage 2
DM
P : Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-40mg-0mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Metoclopramid 3x1
Inj. Levemir (0-0-80) usc
c. Obat Oral : Valsatran 160mg tab (1-0-0)
Amlodipin 10mg tab (0-0-1)
Bisoprolol 5mg (1-0-0)
Biodira 2 tab/diare maks 10 tablet
d. HD

Tanggal 4/11/2016
S : keluhan (-)
O : KU baik, compos mentis, GCS 456
VS : TD : 140/90mmHg
N : 88x/ menit
RR : 22x/ menit
 37

Suhu : 36,9oC
GD1:89
A : CKD stage 5
HT stage 2
DM
P : Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-40mg-0mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Novaldo 3x1
Inj. Metoclopramid 3x1
Inj. Levemir (0-0-80) usc
c. Obat Oral : Valsartan 160mg tab (1-0-0)
Amlodipin 10mg tab (0-0-1)
Bisoprolol 5mg (1-0-0)
d. HD
Tanggal 4/11/2016
S : keluhan (-)
O : KU baik, compos mentis, GCS 456
VS : TD : 160/90mmHg
N : 84x/ menit
RR : 22x/ menit
Suhu : 36,6oC
GD1:89
A : CKD stage 5
HT stage 2
DM
P : Medikamentosa
a. IVFD : Pasang venflon
b. Obat injeksi: Inj. Furosemide 20 mg (40mg-40mg-0mg)
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Inj. Novaldo 3x1
Inj. Metoclopramid 3x1
Inj. Levemir (0-0-80) usc
c. Obat Oral : Valsartan 160mg tab (1-0-0)
Amlodipin 10mg tab (0-0-1)
Bisoprolol 5mg (1-0-0)
d. HD

KESIMPULAN :
- Keadaan Tn.FH membaik dengan stabil
- Keluhan yang dirasakan Tn.FH sudah mulai berkurang.