PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE

KECAMATAN KEUMALA
KEUCHIK GAMPONG DAYAH KEUMALA

SURAT KETERANGAN MANDAH

Nomor : 141/ / DK / I 2012

Keuchik Dayah Keumala Kecamatan Keumala Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dengan ini
menerangkan :
Nama : MISWAR
Tempat / Tgl Lahir : Jijiem, 23-02-1979
Kebangsaan / Suku : Indonesia / Aceh
Agama : Islam
Kawin / Tidak Kawin : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Dayah Keumala Kecamatan Keumala
Kabupaten Pidie

Bahwa benar nama yang tersebut diatas adalah sampai saat sekarang ini masih terdaftar/tercatat
sebagai penduduk Dayah Keumala Kecamatan Keumala Kabupaten Pidie. Dan benar ianya ingin
mandah ke :
Desa / Gampong : SIDO DADI
Kecamatan : BANDAR
Kab / Kodya : BENER MERIAH
Propinsi : ACEH
Tujuan Mandah : JUALAN (CARI REZEKI)
Pengikut :

No Nama Tempat / Tgl. Lahir Ket

Demikianlah Surat Keterangan Mandah ini diperbuat dengan sebanarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dayah Keumala, 18 Januari 2012

Keuchik Gampong Dayah Keumala
Mengetahui Kecamatan Keumala
Camat Keumala

IBRAHIM H. NURDIN
ABU BAKAR HAMZAH, SE
Nip. 19571231 198603 1 054
 PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE
KECAMATAN KEUMALA
KEUCHIK GAMPONG RHENG

SURAT KETERANGAN MANDAH

Nomor : 141/ / AN / / 2011

Keuchik Rheng Kecamatan Keumala Kabupaten Pidie Provinsi Aceh, dengan ini
menerangkan :
Nama : ................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ................................................................................
Kebangsaan / Suku : Indonesia / Aceh
Agama : Islam
Kawin / Tidak Kawin : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................
Alamat : Gampong Rheng Kecamatan Keumala
Kabupaten Pidie

Bahwa benar nama yang tersebut diatas adalah sampai saat sekarang ini masih terdaftar/tercatat
sebagai penduduk Rheng Kecamatan Keumala Kabupaten Pidie.Dan benar ianya ingin mandah
ke Desa / Gampong : _____________________________________________________ , lama
mandah : __________________ bertujuan untuk __________________________

Pengikut :

No Nama Tempat / Tgl. Lahir Ket

1
2
3
4
5

Demikianlah Surat Keterangan Mandah ini diperbuat dengan sebanarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Rheng, ....................................2011
Keuchik Gampong Rheng
Kecamatan Keumala

ABDULLAH NYAK CUT