21.

Lepra /Morbus Hansen

Sejarah memberi tahu kita bahwa mereka yang menderita penyakit Hansen telah diperlakukan secara tidak
manusiawi selama berabad-abad. Penyakit Hansen, yang juga dikenal sebagai lepra, adalah penyakit menular kronis
yang terutama menginfeksi area-area yang lebih dingin dari tubuh. Ini termasuk kulit dan saraf perifer serta mata,
telinga, testis dan saluran pernapasan bagian atas, terutama hidung. Ini disebabkan oleh Mycobacterium leprae.
Mycobacterium yang tumbuh lambat ini memiliki predileksi untuk menginfeksi makrofag dan sel Schwann. Hal ini
menghasilkan penyakit progresif lambat yang bersifat deformasi dan penonaktifan. Orang-orang dengan penyakit
telah mengalami pengucilan dari masyarakat, sekolah, pekerjaan, dan keluarga. Setelah diagnosis dibuat pasien
membawanya bersama mereka sampai mereka meninggal. Sayangnya, banyak kesalahpahaman yang menyebabkan
pengucilan ini tetap ada saat ini. Karya-karya Dharmendra di India dan Hua di Cina yang berasal dari sekitar 500BC
menghasilkan deskripsi otentik tentang penyakit tersebut. Meskipun asal geografis yang tepat dari penyakit ini tidak
diketahui, tampaknya berasal di Afrika timur atau di timur dekat. Penyakit itu mungkin dibawa ke barat oleh
penakluk Persia Yunani pada abad ke-4 SM dan oleh tentara Alexander the Great satu abad kemudian. Sebaliknya,
para ahli percaya bahwa baik Aristoteles maupun Hippocrates tidak menemukan penyakitnya. Penyakit ini jelas
lazim di Eropa antara AD1000 dan AD1400, dan itu mungkin telah dibawa ke Dunia Baru oleh pelaut dengan
Columbus, dan kemudian oleh para budak dari Afrika Barat. Distribusi di seluruh dunia dicapai melalui perjalanan
para penjelajah dan imigran.563

Epidemiologi
Jumlah kasus penyakit Hansen terus menurun selama 40 tahun terakhir. Pada awal 1980-an, kusta diperkirakan
mempengaruhi antara 11 hingga 15 juta orang di seluruh dunia. Perkiraan ini berkurang menjadi 5,5 juta pada tahun
1992.564 Pada tahun 2004, WHO melaporkan jumlah kasus baru kusta menurun.565.566 Penurunan gratifikasi
prevalensi penyakit Hansen ini dianggap berasal dari terapi multidrug yang efektif dan sebagian untuk perbaikan
dalam standar hidup dengan kepadatan rumah tangga yang berkurang.565 Sayangnya, jumlah total pasien aktif
mungkin kurang dilaporkan ke WHO karena baik inefisiensi sistem penyaluran perawatan kesehatan dan stigma
yang terus-menerus dari penyakit.567 Faktor tambahan yang mungkin memiliki efek negatif pada kecenderungan
menurun ini adalah konklusi infeksi kusta dalam pengaturan AIDS. Dengan demikian, sementara infeksi 'dapat
disembuhkan' dengan terapi banyak obat, jumlah kasus baru dilaporkan setiap tahun tetap di atas 500.000 dan
sekuele neurologis dan kecacatan mungkin tidak dapat reversibel.568

Penyakit Hansen ditemukan di hampir setiap negara. India, Asia Tenggara, dan Cina menyumbang 73% dari kasus,
Afrika Tengah dan Timur sebesar 12% dan Amerika sebesar 8% .567 Enam negara dengan tingkat kusta endemik
tertinggi pada tahun 2001
adalah Brasil, India, Madagaskar, Mozambik, Myanmar, dan Nepal.568.569 Meskipun sebagian besar penyakit
tropis saat ini, ia telah berkembang di daerah beriklim sedang di masa lalu dan masih ada di daerah yang lebih
dingin di Jepang dan Cina. Wilayah dengan prevalensi terbesar adalah juga tempat standar hidup rendah.
Kerumunan, sanitasi yang buruk, dan kekurangan gizi semua tampaknya meningkatkan risiko tertular penyakit. Pada
tahun 1995, di Amerika Serikat, ada lebih dari 6000 kasus lepra yang diketahui. Ini termasuk kasus yang dirawat dan
juga kasus yang baru didiagnosis. Pada tahun 2005, total 166 kasus baru dilaporkan ke Registry Penyakit Nasional
Hansen AS; 75% dari kasus-kasus ini (125) lahir di negara lain, termasuk Meksiko (32), Brasil (16), Filipina (9),
Republik Dominika (8), India (7) dan pulau-pulau dan negara-negara Pasifik Barat (14). Sekitar 60% dari kasus
terdaftar (100/166) dilaporkan dari California, Louisiana, Massachusetts, New York dan Texas. Kecenderungan 10
tahun dari negara yang paling mungkin melaporkan kasus penyakit Hansen dari 1995 hingga 2005 termasuk negara-
negara yang disebutkan di atas, serta Florida, Hawaii, Pennsylvania, dan Washington dan juga Puerto Rico. Dari
24 kasus yang dilaporkan dari Texas dan 21 kasus dari Louisiana yang dilaporkan pada tahun 2005,
sekitar separuh dari mereka tidak memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar AS dan menganggap
penduduk asli.

Lepromatous leprosy menyumbang 59% dan lepra tuberkuloid untuk 20% kasus AS yang dilaporkan pada tahun
2005. Kusta mempengaruhi semua usia dan semua ras; insidennya meningkat dalam dua kelompok usia, antara 10
dan 15 tahun dan antara 30 dan 60 tahun.570 Kejadian gender tergantung pada jenis penyakit. Bentuk lepromatous
hampir dua kali lebih umum pada pria seperti pada wanita, sedangkan tuberkuloid kusta terjadi sama pada pria dan
wanita. Pada anak-anak yang kusta lepromatanya jarang, insidensi gender kurang lebih sama.
Etiologi dan pathogenesis
Penyakit Hansen disebabkan oleh Mycobacterium leprae, basil asam-cepat yang lebih lemah asam-
cepat daripada mikobakteri lain sehingga piridin dapat mengekstrak stain.567 M. leprae belum pernah
berhasil dibiakkan pada media buatan apa pun hingga saat ini. Ini adalah spesies dalam famili
Mycobacteriaceae dan ordo Actinomycetales. Bacillus pertama kali dijelaskan oleh Gerhard Henrick A.
Hansen pada tahun 1873 dan merupakan bakteri pertama yang dilaporkan menyebabkan penyakit kronis
pada manusia. Meskipun postulat Koch belum sepenuhnya dipenuhi untuk bacillus, pekerjaan
Shepard571 dengan alas kaki tikus, dan eksperimen armadillo dari Kirchheimer dan Storrs, 572 dan
pekerjaan yang lebih baru dengan primata573 meninggalkan beberapa keraguan tentang
kemampuannya yang menyebabkan penyakit. Basil menggandakan sangat lambat dan cenderung
melokalisasi di bagian tubuh yang lebih dingin. Ini menghasilkan penyakit menular kronis terutama yang
mempengaruhi kulit, segmen superfisial saraf perifer, saluran pernapasan bagian atas, dan testis.567
Infeksi memunculkan berbagai respon imun manusia yang luar biasa. Kemampuan uniknya untuk
menginfeksi saraf dan reaksi kekebalan yang dihasilkan pada infeksi ini menghasilkan neuropati perifer
baik sensorik dan motorik. Ini dapat menyebabkan cacat berat dan kelainan bentuk jauh di luar
penyembuhan infeksi.
Transmisi adalah manusia ke manusia. Cara penularan Hansen yang umum tidak pasti, tetapi teori saat ini
mendukung rute pernapasan bagian atas masuk ke dalam tubuh di sebagian besar kasus.574.575 Telah diketahui
bahwa pelepasan hidung pasien multibasiler mengandung banyak basil dan basil ini dapat bertahan hidup dengan
handuk. atau permukaan selama seminggu. Insiden tambahan yang tidak biasa dari transmisi tidak disengaja selama
prosedur bedah dan tato juga telah dilaporkan.575.576 Di daerah-daerah di mana
Penyakit Hansen bersifat endemik, lesi kulit juga dapat mengikuti trauma, impetigo atau gigitan serangga.577
Infeksi transplasenta, meskipun jarang, juga mungkin, 578 dan ASI yang terinfeksi dapat menjadi sumber infeksi
untuk beberapa bayi.579 Penyakit Hansen juga bisa menjadi zoonosis, sebagai infeksi alami, secara histologis tidak
dapat dibedakan dari manusia Hansen, telah ditemukan pada monyet di Afrika Barat dan
simpanse di Sierra Leone.580.581 Meskipun belum ada bukti penularan ke manusia dari kedua orang ini
spesies, ada bukti, meskipun jarang, untuk mendukung transmisi dari armadillo yang terinfeksi kepada manusia di
Texas, Louisiana, dan Mississippi.580.582

Lebih dari 90% populasi dunia diyakini tahan terhadap penyakit Hansen583 tetapi tampaknya ada kantong orang
dengan kerentanan yang meningkat. Tampaknya ada satu lokus kerentanan lepra pada kromosom keenam yang
tumpang tindih dengan gen penyakit Parkinson yang dikenal sebagai PARK2 dan PACRG.584 Kusta yang mengatur
bersama tidak terbatas pada pasien dengan gen ini, tetapi mereka tampaknya sangat rentan terhadap keduanya. di
Filipina dan di Brasil. Pengalaman di Pusat Penyakit Hansen di Carville, Louisiana, menunjukkan bahwa penyakit
klinis jarang terjadi pada petugas layanan kesehatan yang ditugaskan untuk pasien penyakit Hansen. Secara historis
dalam studi anak-anak dibesarkan di koloni kusta baik di Louisiana dan di Filipina sebelum munculnya kemoterapi
yang efektif, sekitar
23% dan 24%, masing-masing, anak-anak tercatat mengembangkan beberapa ekspresi penyakit tetapi hanya 6%
dari mereka yang terkena kusta, mungkin oleh anggota keluarga, mengembangkan penyakit persisten. Dengan
demikian diperkirakan bahwa hanya 5-10% individu di sebagian besar populasi yang diberikan rentan terhadap
kusta.567.582

Disarankan bahwa kontak dekat dengan pasien yang tidak diobati dengan beban bacillary yang tinggi, terutama yang
memiliki kusta lepromatosa kronis, memberikan risiko kemungkinan tertular penyakit. Namun, dari mereka yang
begitu terpapar, ada banyak yang tidak pernah mengembangkan penyakit yang sepenuhnya meledak. Perbedaan
imunitas bawaan antara mereka yang mendapatkan penyakit Hansen dan mereka yang tidak bergantung pada banyak
faktor baik genetik maupun lingkungan. Ini termasuk usia, status kekebalan pada saat paparan, status gizi dan
kondisi hidup, termasuk kepadatan dan kebersihan yang buruk. Dari mereka yang mengembangkan penyakit ini,
genetika sekali lagi tampaknya memainkan peran yang kuat dalam kekebalan adaptif mereka berkaitan dengan
tingkat keparahan penyakit yang mereka manifestasikan. Pasien dengan resistensi yang lebih besar sering cenderung
mengembangkan bentuk tuberkuloid penyakit
dengan lesi kulit terbatas. Pasien-pasien ini sering ditemukan memiliki penanda HLA-DR2 dan
HLA-DR3 daripada DQ1 dan cenderung mengekspresikan protein yang dikenal sebagai
granulysin ketika sel CD4 diaktifkan.585 Selain itu, pasien ini menunjukkan aktivasi TLR-2 yang
lebih besar dengan paparan ini yang meningkatkan diferensiasi makrofag dan sel dendritik dan
menstimulasi aktivasi sel-T dan produksi sitokin proinflamasi.586.587 Di sisi lain, pasien yang
telah mengembangkan penyakit yang lebih berat terhadap lepromatous pole cenderung
memiliki polimorfisme pada gen yang mengkodekan TNF-alpha, IL -10 reseptor vitamin D, dan
TNR-2. Gen-gen yang diubah ini tampaknya terkait dengan peningkatan kerentanan terhadap
ekspresi leprosy.566,585-589

Meskipun peran genetika dan kekebalan inang dalam patogenesis sisa-sisa Hansen harus diklarifikasi, tidak
diragukan lagi itu sangat penting. Ini tidak mengabaikan masalah kesehatan masyarakat yang luar biasa terkait
dengan kebutuhan untuk pencegahan dan kurangnya perawatan yang memadai untuk pasien yang terinfeksi,
terutama mereka dengan penyakit multibasiler dan sangat menular. Ada risiko penularan yang cukup besar ketika
pasien ini memiliki kontak dengan komunitas dan anggota keluarga, terutama anak-anak mereka sendiri yang
mungkin berbagi setidaknya beberapa kerentanan genetik. Ini telah memungkinkan penyakit Hansen bertahan
hingga milenium kita saat ini. Sayangnya, itu belum ditaklukkan, apalagi dihilangkan.

Temuan klinis Kusta memiliki spektrum ekspresi klinis yang besar. Dokter kulit Brasil Rabello membagi kusta
menjadi empat jenis pada tahun 1938.565 Metodologi ini lebih disempurnakan pada tahun 1966 oleh Ridley dan
Jopling590 yang menciptakan klasifikasi berdasarkan bentuk polar yang pertama kali dijelaskan oleh Rabello. Ini
termasuk bentuk tuberkuloid pada akhir paling ringan (TT) dan bentuk lepromatous pada ujung paling parah (LL).
Tiga bentuk peralihan lainnya diusulkan untuk mencakup presentasi klinis pasien-pasien ini. Ini termasuk batas
tuberkuloid (BT), batas garis batas (BB) dan batas lepromatous (BL). Tahap tambahan awal yang tidak diketahui
yang dikenal sebagai tahap tak tentu diusulkan kemudian (Gambar 24.43) .591 Yang terakhir ini dapat secara
spontan menyelesaikan sepenuhnya atau berkembang menjadi salah satu kategori lainnya. Kategori-kategori ini
dipisahkan oleh karakteristik klinis mereka, patologi kulit dan saraf, jumlah basil tahan asam dalam apusan dari lesi
kulit dengan dan tingkat sel dimediasi respon imun terhadap organisme yang menginfeksi. Sebagian besar sarjana
lepra lebih memilih metode klasifikasi Ridley – Jopling untuk pilihan pengobatan. Karena banyak negara endemik
kekurangan infrastruktur medis dan akses ke dermatopatologi yang diperlukan untuk pemanfaatannya, WHO
mengadopsi sistem yang lebih sederhana. Sistem ini didasarkan pada jumlah lesi kulit yang ada saat diagnosis dan
berapa banyak basil yang terdeteksi dalam apusan kulit. Ini memisahkan kasus penyakit Hansen menjadi
paucibacillary (PB) dan multibacillary (MB) kategori (Gambar. 24.43) .591 Metodologi ini berguna di lapangan
ketika diagnosis cepat dan keputusan pengobatan harus dibuat tanpa manfaat dari dukungan laboratorium. Kasus
paucibacillary memiliki lima atau lebih sedikit lesi kulit dan tidak ada basil yang terdeteksi pada apusan kulit. Pasien
dengan hanya satu lesi kulit dipisahkan lebih lanjut ke lesi tunggal paucibacillary. Kusta multibasiler berlaku untuk
pasien dengan enam atau lebih lesi kulit dan apusan kulit positif.592,593 Secara umum, kasus Ridley – Jopling TT
dan BT setara dengan klasifikasi WHO PB dan Ridley-Jopling BB, BL,
dan kasus LL ke klasifikasi MB WHO. Penelitian baru-baru ini
dilakukan di Filipina dari 264 pasien yang sebelumnya tidak diobati yang membandingkan kedua metode klasifikasi
mengungkapkan risiko serius
kurang mengklasifikasikan dan karena itu kurang memperlakukan hingga sepertiga hingga setengah pasien
multibasiler yang didiagnosis sebagai paucibacillary oleh kriteria WHO.592

INDETERMINATE LEPROSY Tahapan atau kelas ini diterapkan pada pasien yang dicurigai menderita kusta,
tetapi status imunologinya belum ditentukan dengan jelas. Pasien-pasien ini hadir dengan satu atau lebih makula
kecil yang hypopigmented (Gambar 24.44) atau merah dalam penampilan. Mereka biasanya berukuran <12 cm. Ada
sering oval dengan margin yang tidak terdefinisi dengan baik dan permukaan yang halus. Tidak ada saraf yang
menebal dan tidak ada atau kerusakan sensorik minimal. Pertumbuhan rambut utuh. Lesi terjadi paling sering pada
wajah dan anggota badan. Pada beberapa pasien, lesi ini sembuh sepenuhnya; di lain mereka berevolusi menjadi
jenis kusta yang lebih jelas

TUBERCULOID (TT) Dalam kusta tuberkuloid, lesi sering soliter atau sedikit jumlahnya. Lesi biasanya berupa
plak infiltrasi, eritematosa atau warna violanya, dengan tepi yang naik dan berbatas tegas dan pusat yang lebih datar
(Gambar 24.45). Lesi bisa menjadi hipo atau hiperpigmentasi dan kadang-kadang kering atau bersisik. Pertumbuhan
dan sensasi rambut hilang dalam lesi karena kerusakan pada pelengkap dan terutama saraf kutaneus. Pengecualian
terhadap kehilangan sensasi ini adalah lokasi di wajah.583 Papula lichenoid satelit kadang-kadang terjadi di
dekatnya. Suatu saraf dermal yang menebal dapat teraba ketika muncul dari lesi dan saraf perifer yang berdekatan di
daerah itu juga dapat membesar. Saraf yang paling sering terlibat adalah ulnaris, poplitea eksternal, dan saraf
aurikularis yang lebih besar.

Pada anak-anak kecil, terutama mereka yang berusia kurang dari 1 tahun, penyakit tuberkuloid dapat bermanifestasi
dengan lesi nodular daripada plak. Nodul merah atau ungu tunggal dapat terjadi pada wajah, pantat atau paha
sebagai satu-satunya tanda kusta. Sering sembuh setelah beberapa bulan meninggalkan bekas luka atrofi.594
BORDERLINE TUBERCULOID (BT) Pasien dalam kategori ini sering hadir dengan satu atau lebih lesi kulit
(hingga lima) dengan distribusi asimetris. Lesi mirip dengan penyakit tuberkuloid kecuali bahwa mereka mungkin
kurang kering, memiliki tepi yang kurang terdefinisi dengan baik dan memiliki atrofi sentral yang lebih ditandai,
menghasilkan penampilan 'menekan keluar' .6565 papula lichenoid Tersebar, seperti pada penyakit tuberkuloid,
dapat terjadi pertumbuhan dan sensasi rambut di dalam lesi mungkin berkurang tetapi tidak hilang. Saraf yang
terlibat membesar dan kerusakan motorik mungkin ada.

MIDBORDERLINE (BB) DAN BORDERLINE LEPROMATOUS (BL) LEPROSY

Lesi kulit yang khas adalah plak annular. Plak mungkin banyak, dan didistribusikan secara asimetris. Mereka
memiliki ukuran yang bervariasi dan eritematosa dan berkilau dan mungkin memiliki margin yang terkadang tidak
menentu. Beberapa papula lichenoid dapat terjadi sendiri atau dekat plak atau lesi annular. Papula bisa sekecil
pinhead, mungkin berbentuk kerucut atau berbentuk kubah dan kecoklatan atau hipopigmentasi. Mereka mungkin
meminjamkan penampilan berkerikil ke plak ketika mereka baik-baik saja dan ditumpangkan. Lesi ini sering tidak
dapat dipecahkan sepenuhnya dan hampir selalu meninggalkan bekas luka atau area hipopigmentasi. Sensasi dan
pertumbuhan rambut di dalam lesi mungkin terganggu, dan saraf perifer mungkin sedikit menebal. Defisit motorik
tidak mungkin.

LEPROMATOUS LEPROSY (LL) Karena imunitas sangat berkurang atau tidak ada, lesi kulit multipel, kecil, dan
terdistribusi secara simetris. Mereka mungkin makula dan papula, nodul, atau plak. Tidak ada gangguan
pertumbuhan sensori atau rambut pada lesi awalnya. Pada tahap awal penyakit, tidak ada bukti adanya syaraf yang
menebal. Situs yang paling umum yang terlibat termasuk wajah, ekstremitas bawah, dan bokong. Infiltrasi wajah
dapat menyebabkan apa yang dikenal sebagai fasies leonine (Gambar 24.46). Temuan klinis tertentu dapat
membantu dalam diagnosis kusta lepromatosa: ini termasuk perdarahan hidung dan penyumbatan, edema kelopak
mata dan kaki, hidung yang melebar, telinga yang menebal, penipisan alis terutama aspek lateral, dan keratitis
belang superfisial pada kornea. . Kadang-kadang, tidak ada lesi kulit diskret yang hadir, tetapi pasien datang dengan
kulit yang menebal secara difus.

PRESENTASI KANKER PADA ANAK-ANAK Karakter lesi kulit yang ditemukan pada anak-anak adalah, seperti
pada orang dewasa, ditentukan oleh bentuk dan tahap penyakit. Penyakit Hansen pada masa kanak-kanak pada saat
diagnosis tidak pasti atau pada ujung tuberkuloid dari spektrum.594-596 Dalam satu penelitian terhadap 610 anak-
anak dari India, 65% diklasifikasikan sebagai memiliki tuberkuloid dan 35% diklasifikasikan sebagai memiliki
penyakit tak tentu.596 Dalam studi lain India dari 132 pasien usia 3-19 tahun
dengan usia rata-rata 11, 59% memiliki tuberculoid batas, 7,6% memiliki tuberkuloid, 3,8% tidak pasti, 2,8%
memiliki garis tengah, 20,4% memiliki batas lepromatous, dan 6,8% memiliki lepromatous.577 Lesi kulit yang
paling umum di masa kanak-kanak lepra pada kebanyakan seri adalah makula hipopigmentasi dan peningkatan plak,
597 tetapi kadang-kadang lesi papulonodular sangat dominan. Tampaknya ada variasi yang besar dari satu negara ke
negara lain. Karena kasus lepromatous tidak biasa pada anak-anak, kuta akhir
Angka tanda-tanda penyakit Hansen yang buruk, seperti infiltrasi difus pada wajah dan telinga dan hilangnya alis,
jarang terjadi. Namun, dalam rangkaian Kaur dari India, penyakit multibasiler mempengaruhi 27% anak-anak,
terutama anak laki-laki dan remaja yang lebih tua.597 Sebagai aturan, bagaimanapun, cacat dan cacat karena Hansen
jarang terjadi pada anak-anak.597 Tanda-tanda awal kusta masa kanak-kanak adalah biasanya murni kulit. Pada
remaja dengan penyakit Hansen di Burma, lesi kulit saja ditemukan pada 80% kasus.598 Presentasi yang jarang
terjadi adalah keterlibatan saraf saja, dengan identifikasi saraf perifer menebal atau area kehilangan sensorik. Area
yang dicurigai harus diperiksa untuk kehilangan kepekaan yang jelas terhadap sentuhan ringan, cocokan peniti, atau
suhu. Umumnya, sensitivitas suhu hilang lebih dulu. Di daerah di mana penyakit Hansen sangat endemik dan tidak
ada riwayat trauma, seorang anak dengan saraf lembut yang teraba harus dianggap sebagai kasus penyakit Hansen.
Ketika saraf ditemukan menjadi tiga atau empat
kali ukurannya normal tetapi tidak lunak dan tidak ada riwayat trauma dan / atau anggota keluarga dengan penyakit
Hansen, pemeriksaan ulang secara teratur pada anak ditunjukkan dalam upaya untuk menegakkan diagnosis.
Perjalanan penyakit masa kecil Hansen tidak dapat diprediksi. Progresi dan regresi lesi sering terjadi, dan waktu
kursus bervariasi.
Dalam studi awal di era presulfone, lesi mereda pada sekitar 75% anak-anak yang diikuti selama 6 tahun atau lebih.
Hanya sekitar 6% apakah penyakit aktif bertahan hingga dewasa. Namun, untuk satu anak saja, pelatihannya tidak
dapat diprediksi; oleh karena itu, semua anak dengan penyakit Hansen harus diobati

Diagnosis In endemic countries, the diagnosis is often a clinical one based on the presence of typical skin lesions
and an area of anesthesia (i.e., loss of temperature, sensitivity, light touch, or pinprick) or a thickened peripheral
nerve. Slit skin smears are made by cutting a small slit in the skin with a scalpel, after pinching the skin to
mengurangi perdarahan, mengikis tepi, dan mengoleskan material ke slide untuk pewarnaan cepat asam. Apusan
kulit ini menunjukkan bacilli pada lepromatous, borderline lepromatous, dan midborderline lesions. Tuberkuloid dan
lesi indeterminat biasanya negatif. Beberapa basil dapat didemonstrasikan dalam lesi tuberkuloid perbatasan. Tes
lepromin, dirancang oleh Mitsuda dan Hayashi, yang menggunakan persiapan kasar untuk membunuh M. leprae
bacilli dari armadillo yang terinfeksi, memiliki nilai dalam klasifikasi jenis kusta.599 Ini sangat positif dalam
penyakit tuberkuloid, cukup sampai lemah positif. di tuberculoid borderline, dan negatif pada kategori lain yang
lebih agresif dari borderline borderline sampai lepromatous leprosy. Ini bukan tes diagnostik karena proporsi positif
palsu yang tinggi pada orang sehat. Pada anak-anak, di antaranya penyakit ini sering paucibacillary, biopsi sering
diindikasikan, terutama di daerah non-endemik di mana kusta bukan merupakan diagnosis umum.

Histopatologi Untuk diagnosis histologis penyakit Hansen, biopsi insisional elips sepanjang sekitar 12 mm
memberikan spesimen yang memadai. Biopsi Punch berdiameter 6 mm cukup untuk penilaian lesi yang lanjut tetapi
tidak memuaskan untuk penyakit dini. Salah satu persyaratan konstan adalah bahwa pemotongan dibuat ke jaringan
subkutan untuk memasukkan bundel saraf yang dalam. Pemilihan tempat biopsi penting. Lesi yang dipilih harus
khas dan representatif. Jika lebih dari satu jenis lesi ada, beberapa spesimen harus diambil, dan jika lesi memiliki
margin eritematosa yang meningkat, jaringan tersebut harus dibiopsi. Kulit normal tidak perlu dimasukkan. Jika lesi
adalah makula hipopigmentasi, lebih baik untuk mendapatkan sampel biopsi dari pusat. Ketika lesi adalah plak
infiltrasi, lebih baik memilih lesi besar dan mengambil beberapa spesimen biopsi dari lesi yang sama. Jika penyakit
ini tersebar luas, diperlukan beberapa biopsi.600

Histopatologi PENYAKIT INDETERMINASI hanya mengungkapkan infiltrasi limfohistiositik ringan di

sekitar saluran neurovaskular dan kadang-kadang di sekitar pelengkap kulit. Granuloma biasanya tidak
berkembang, atau jika hadir hanya terdiri dari beberapa sel. Pencarian yang hati-hati untuk AFB di sekitar
saraf, otot pili arrektor atau di dermis dapat mengungkapkan organisme yang jarang. PENYAKIT
TUBERKULOID Imunitas dimediasi sel kuat (CMI) yang dimiliki pasien ini tercermin dalam reaksi
granulomatosa yang intens yang mereka tampung. Temuan yang khas adalah granuloma epiteloid,
seringkali hampir identik dengan yang terlihat pada sarkoidosis. Granuloma dapat hadir di dermis,
jaringan subkutan, dan epidermis bawah serta saraf kutaneus. Mereka terdiri dari limfosit, sel epiteloid,
dan sel raksasa Langhans. Kulit yang terlibat saraf dapat rusak parah dengan menyerang sel mononuklear dan
infiltrasi granulomatosa. Granuloma sering memiliki konfigurasi memanjang karena mereka mengikuti saraf, dan
sisa-sisa jaringan saraf dapat diidentifikasi di pusat nekrotik dari beberapa granuloma ini. Trunkus saraf yang lebih
besar dapat rusak dan bahkan digantikan oleh infiltrat tuberkuloid. Infiltrat atau abses caseous kadang-kadang
terlihat pada saraf besar pada orang dewasa yang jarang terlihat pada anak-anak.567 Pada lesi yang sudah terbentuk,
organisme biasanya tidak ada, tetapi jumlah yang sangat kecil dapat diidentifikasi oleh spesimen spesimen biopsi
yang diambil dari margin yang maju dari lesi aktif. Basil tahan asam, jika ada, biasanya dalam sisa-sisa syaraf
dermal atau pada dermis papiler.
PENYAKIT BORDERLINE Lesi penyakit borderline menunjukkan spektrum perubahan. Penyakit tuberkuloid
borderline menyerupai bentuk tuberkuloid. Namun basil tahan asam, meskipun tidak banyak, umumnya lebih mudah
ditemukan, di dermis papilaris atau di sel Schwann dari saraf kulit. Granuloma sel epiteloid hadir dengan atau tanpa
sel raksasa dan limfosit. Ketika kutub lepromatous didekati, makrofag berbusa mungkin menjadi lebih menonjol
dalam granuloma, dan infiltrasi limfositik padat segmental terlihat. Basil tahan asam mudah ditemukan. Beberapa
daerah perineural dapat diinfiltrasi oleh sel epiteloid, menghasilkan laminasi kulit ara.
PENYAKIT LEPROMATO Infiltrat luas makrofag berbusa tanpa sel epiteloid dan sedikit limfosit terlihat pada
penyakit lepromatous, biasanya dipisahkan oleh strip dermis papiler yang tidak terlibat yang dikenal sebagai zona
Grenz.567 Banyak bacilli terlihat, biasanya dalam makrofag, dan mungkin terjadi di rumpun yang disebut globi
Diagnosis banding histologis Diagnosis banding histologis lepra luas dan, pada kutub lepromatosa, termasuk
sarkoidosis bersama dengan berbagai kondisi infeksi, termasuk leishmaniasis, tuberkulosis kulit, infeksi mikobakteri
atipikal dan infeksi jamur yang mendalam. Namun, ada sejumlah petunjuk bermanfaat dalam menilai kemungkinan
gambaran histologis tertentu yang mewakili penyakit Hansen. Sebuah granuloma sel epiteloid tanpa basil tetapi
terjadi di tempat umum invasi oleh M. leprae membawa hampir signifikansi yang sama seperti menemukan basil.
Granuloma biasanya terlihat awalnya dalam bundel saraf yang dalam, bundel neurovaskular, atau di zona
subepidermal. Infiltrat inflamasi dapat berbatasan dengan atau menyerang epidermis, tetapi kerusakan luas
epidermis tidak biasa untuk penyakit Hansen dan akan lebih konsisten dengan penyakit lain, seperti leishmaniasis
kulit. Jika granuloma makrofag disebabkan oleh penyakit Hansen, basil tahan asam biasanya terlihat; sedangkan
granuloma makrofag tanpa basil mungkin bukan penyakit Hansen. Infiltrat inflamasi kronis yang terdiri dari limfosit
dan histiosit sering kali terdapat pada a lesi penyakit awal Hansen; dengan sendirinya, infiltrate tidak bersifat
nondiagnostik. Namun, jika itu terletak di sekitar bundel saraf kulit daripada pembuluh darah yang rajin mencari
tanda-tanda yang lebih dapat diandalkan dibenarkan. Neutrofil hampir tidak pernah terlihat pada infiltrasi penyakit
Hansen, jadi kehadiran mereka menunjukkan kemungkinan diagnosis alternatif. Penemuan basil tahan asam dalam
saraf, zona subepidermal, atau otot pili arrektor adalah diagnostik penyakit Hansen. Kemudian, mereka dapat
ditemukan di endotelium kapiler dan makrofag perivaskular di dermis atas. Keterlibatan saraf dimanifestasikan oleh
proliferasi sederhana sel Schwann dengan preservasi orientasi nuklir dan jenis infiltrasi sel yang tepat akan
membenarkan diagnosis yang hati-hati dari penyakit Hansen. Nekrosis bengkak dan fokal yang menyebabkan
disorganisasi struktur saraf adalah bukti kuat dari penyakit Hansen dan, dengan adanya basil tahan asam, adalah
diagnostik. Keterlibatan saraf definitif dengan granuloma epiteloid sama diagnostiknya. Temuan bundel saraf
normal dalam granuloma tidak termasuk kemungkinan penyakit Hansen, tetapi temuan saraf normal di luar
granuloma tidak memiliki arti sama sekali. Perlu dicatat bahwa, jika bundel saraf yang dikenali tidak ada dalam
granuloma, ada kemungkinan bahwa bundel tersebut telah dihancurkan seluruhnya. Dengan demikian diagnosis
kusta tidak dapat dikesampingkan.

Diagnosis diferensial klinis Banyak kondisi yang termasuk dalam diagnosis diferensial klinis kusta, tergantung pada
stadium penyakit, termasuk pityriasis alba, eksim nummular, psoriasis, pityriasis rosea, tinea, impetigo, cedera dan
bekas luka, ichthyosis, granuloma annulare, sarkoidosis, dalam mikosis, tuberkulosis kulit, dan leishmaniasis.
Membedakan penyakit Hansen dari daftar ini bisa sulit, tetapi untungnya dalam banyak kasus kusta pada masa
kanak-kanak, lesi kulit yang mencurigakan berhubungan dengan sensitivitas saraf berkurang. Seperti yang
diharapkan, bagaimanapun, proporsi pemeriksaan saraf anak, terutama di antara yang sangat muda, mungkin tidak
memuaskan. Juga di situs anatomi tertentu dengan persarafan yang kaya, seperti wajah, pemeriksaan dapat
memberikan temuan samar-samar. Di sini, pemeriksaan histopatologi dapat membantu dalam diagnosis.

COMPLICATIONS Neuropathy Hansen’s disease always involves peripheral nerves, alone or more usually
associated with skin or mucosal disease.583 The sensory and/or motor nerve involvement occurs in close proximity
to tuberculoid lesions. Nerve involvement and damage may be more generalized in borderline and especially in
lepromatous disease, although this usually occurs later in the disease course.601 Sensory loss begins distally and
often involves both the median and ulnar nerves resulting in a claw hand. Involvement of the common peroneal
nerve results in a foot drop and plantar insen
601

sitivitas, dan jari-jari kaki cakar mengikuti kerusakan saraf tibial posterior. Saraf lain yang sering terlibat termasuk
saraf wajah, saraf aurikularis, dan saraf kutaneus yang lebih besar. Neuropati perifer yang diprakarsai oleh infeksi
ini dapat diperburuk dan dibuat lebih parah oleh infeksi yang memburuk. Hal ini terutama dapat dilihat dengan
kategori batas memburuk terhadap spektrum lepromatous.
Reaksi pembalikan (reaksi tipe I) Kerusakan saraf secara fisik dapat diperburuk tidak hanya dengan memajukan
infeksi tetapi juga dengan kemunduran infeksi yang disebabkan oleh intensifikasi reaksi kekebalan. Jika reaksi
kekebalan ini menghasilkan imunitas yang diperantarai sel yang meningkat atau reaksi hipersensitivitas yang
tertunda terhadap bacilli, infeksi secara teknis dapat meningkat, tetapi kerusakan saraf dapat memburuk secara
serius. Situasi reaksi kekebalan yang mengarah pada peningkatan infeksi menuju kutub tuberkuloid disebut reaksi
pembalikan atau tipe I. Hal ini ditandai dengan edema dan kemerahan pada lesi kulit, erosi kulit sesekali atau
ulserasi dan ketidaknyamanan dan radang saraf yang terkena. Reaksi pembalikan memerlukan pengenalan yang
cepat dan pengobatan dengan steroid sistemik untuk mencegah atau memperbaiki kerusakan saraf yang memburuk.
Paling sering terlihat dalam kategori batas itu dapat dipicu oleh inisiasi terapi multidrug yang efektif. Ini dapat
terjadi pada periode pascapartum setelah kehamilan dan dalam pengaturan AIDS ketika terapi antiretroviral yang
sangat efektif membantu untuk menyusun kembali kompetensi kekebalan pasien. Ini juga telah terlihat setelah
penghentian terapi imunosupresif dengan infliximab.602

Sebelumnya diduga bahwa reaksi seperti itu jarang terjadi pada anak-anak tetapi reaksi tipikal tipe I dilaporkan pada
10 anak-anak Brasil dan neuritis terisolasi dilaporkan dalam dua lagi oleh Jimenez et al.603 Usia rata-rata anak-anak
ini adalah 5 tahun dan mereka cenderung memiliki penyakit disebarluaskan dan multibasiler. Para penulis
menyimpulkan bahwa reaksi ini (termasuk tambahan tiga anak dengan erythema nodosum leprosum) tidak jarang
terjadi. Dalam penelitian Azulay yang besar terhadap 734 pasien Amerika Selatan, reaksi pembalikan terlihat pada
15 dari 85 anak berusia 14 tahun atau kurang di usia.603 Respon terhadap terapi adalah baik, tetapi lima anak-anak
yang tersisa dengan beberapa cacat neurologis permanen berikutnya.
Eritema nodosum leprosum (reaksi tipe II) Erythema nodosum leprosum (ENL) terlihat pada pasien dengan ekspresi
klinis penyakit Hansen (BL atau LL) yang lebih berat, yaitu mereka dengan penyakit multibasiler. Ini ditandai
dengan demam dan nodul kulit yang lembut, edema, arthralgia, dan iridocyclitis. Ini juga dapat dikaitkan dengan
periostitis pretibial, nefritis, dan orkitis. Reaksi ini dapat terjadi selama atau
setelah selesainya terapi. Bisa terjadi pada kehamilan, terutama pada trimester ketiga dan dengan laktasi. Ini
dianggap sebagai penyakit kompleks imun dan berhubungan dengan peningkatan kadar TNF-alpha. Faktor-faktor
yang diketahui memicu reaksi tipe II kurang dipahami tetapi mungkin termasuk penyakit virus, imunisasi, tekanan
psikologis dan adanya demam. Wanita postpartum yang memiliki kusta lepromatosa juga dapat mengembangkan
ENL. Satu-satunya penyebab iatrogenik yang diketahui dari reaksi tipe II adalah injeksi intralesi lesi kulit dengan
IFN-gamma. Reaksi-reaksi ini memerlukan terapi yang cepat dan kadang jangka panjang. Steroid dan thalidomide
(di luar usia subur pada wanita) telah digunakan dengan beberapa hasil yang baik. Penggunaan siklosporin hanya
memiliki hasil yang beragam. Methotrexate dan azothioprine telah digunakan sebagai agen pengatur steroid. Selain
itu pentoxifylline juga telah dikenal untuk mengurangi tingkat sirkulasi TNF-alpha pada pasien dengan reaksi tipe II.
Ini secara klinis kurang efektif daripada thalidomide. Menariknya mycophenolate mofetil, penghambat B dan T
limfosit yang poten, menunjukkan sedikit atau tidak ada manfaat dalam pengobatan reaksi ini.567,601
Fenomena Lucio Fenomena Lucio adalah bentuk nekrosis parah dari reaksi Tipe 2 yang terjadi pada lepra
lepromatosa difus dan non-nodular. Ini adalah vaskulitis nekrosis parah akut yang terjadi terutama pada pasien
keturunan Meksiko. Ini mungkin terkait dengan invasi sel endotel yang parah oleh bacilli dan penghancuran
pembuluh darah. Meskipun jarang, ini merupakan komplikasi berat dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Lesi kulit bervariasi dari macula erythematous atau purpuric, hingga erosi dan ulserasi yang parah. Yang terakhir
mungkin memerlukan perawatan luka intensif dan debridemen dan beberapa pasien ini mungkin perlu diperlakukan
seolah-olah untuk luka bakar yang parah. Reaksi mungkin terkait dengan anemia dan tingkat krioglobulin yang
tinggi untuk M. leprae. Di AS, disarankan untuk berkonsultasi dengan Program Penyakit Nasional Hansen untuk
mendapatkan saran dalam mengobati pasien tersebut.565

TERAPI BAGI PASIEN DENGAN KEPERAWATAN Terapi untuk pasien dengan kusta harus dilakukan dengan
berkonsultasi dengan ahli kusta. Di Amerika Serikat, Program Penyakit Hansen Nasional di Baton Rouge, Louisiana
memberikan konsultasi tentang masalah klinis dan patologis dan dapat memberikan informasi tentang klinik
penyakit Hansen lokal dan dokter yang memiliki pengalaman dengan penyakit ini (Tel: 1-800-642-2477 hari kerja 9
pukul 5:30 pm ET, atau email mtemplet@hrsa.gov). Perawatan tergantung pada keadaan penyakit pada saat
diagnosis. Perawatan untuk 99% pasien di seluruh dunia adalah dengan pengobatan standar yang direkomendasikan
oleh WHO. Dengan demikian pasien dipisahkan menjadi dua kelas: paucibacillary dan multibacillary. Orang dewasa
dan remaja yang lebih tua dengan penyakit paukibasiler lesi tunggal diobati dengan dosis tunggal masing-masing
rifampicin 600 mg, ofloxacin 400 mg dan minocycline 100 mg. Dosis ini dimodifikasi pada anak-anak, sehingga
anak-anak usia 5-14 tahun dengan penyakit paukibasiler lesi tunggal diberikan 300 mg rifampicin, 200 mg ofloxacin
dan 50 mg minocycline. Pada anak-anak di bawah 5, dosis dihitung berdasarkan berat badan. Pasien yang lebih tua
dengan 2-5 lesi pada penyakit paucibacillary diobati dengan rifampicin 600 mg bulanan di bawah pengawasan dan
dapson 100 mg setiap hari tanpa pengawasan. Terapi ini dilanjutkan selama 6-9 bulan. Pada anak-anak 14 tahun atau
lebih muda, dosisnya adalah rifampisin 300 mg dan dapson 25 mg atau 1 mg / kg. Terapi ini