FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Eka Mei Dianita

NIM : 192311101023
Tempat Pengkajian : Ruang Nusa Indah RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Ny. B No. RM : 18.XX.XX.XX
Umur : 53 thn Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 21-08-2019 Jam : 10.44
Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 03-09-2019 Jam : 11.00
Alamat : Bandilan Sumber Informasi : Suami

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Diabetes Mellitus, Eritrema Nodusum Leprosum (ENL) dan Strok

2. Keluhan Utama:
Klien datang ke rumah sakit dengan keadaan lemah, nyeri perut, sesak nafas dan mengalami
kelemahan anggota gerak tubuh pada kaki dan tangan.

3. Riwayat penyakit sekarang:

Klien datang ke IGD RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo pada hari kamis, 21 Agustus
2019 pada jam 10.44 WIB, kemudian dipindah ke ruang Nusa Indah. Suami pasien
mengatakan sebelumnya pasien dirawat di Puskesmas selama 2 hari. Keluarga mengatakan
ketika tanggal 21 Agustus 2019 pagi tiba-tiba klien lemah. Saat dilakukan pengkajian klien
tampak lemah dan didapatkan tanda-tanda vital klien dengan TD 100/60 mmHg, nadi
117x/m, RR 22x/m, suhu 360 C.

4. Riwayat kesehatan terdahulu:

a. Penyakit yang pernah dialami:
Klien tidak memiliki penyakit menular tetapi dulu pernah masuk rumah sakit dengan
keluhan yang sama.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

FKEP UNEJ 2019 1

 Klien tidak mempunyai alergi obat, makanan, plester, dll.
c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak pernah mengetahui imunisasi
yang pernah diberikan kepada klien dahulu.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga mengatakan pasien melakukan kegiatan ibu rumah tangga seperti memasak,
membersihkan rumah, mencuci dan sebagainya.
e. Obat-obat yang digunakan:
f. Klien menggunakan obat yang diberikan pihak rumah sakit tetapi tidak mengetahui
nama obatnya.

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit.

Genogram:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
// : Cerai
: Anak kandung
: Anak angkat
: Anak kembar
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal serumah

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Keluarga mengatakan bahwa klien selalu memeriksakan kondisi kesehatannya ke tempat
layanan kesehatan jika dirasa ada gangguan pada kesehatannya.
Interpretasi : Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Makanan dari RS tampak tidak habis. Keluarga klien mengatakan sebelum sakit kebiasaan
makan klien tidak teratur tetapi bisa menghabiskan 1 piring makan. Selama sakit klien
makan dengan dibantu keluarga atau disuapi. Hanya 1-2 sendok makan karena klien
kesulitan dalam menelan dan terjadinya gangguan bicara serta terjadi kelemahan pada
anggota tubuh sehingga sulit makan.
Antropometry
BB : 43 kg
TB : 160 cm
IMT : 43/(1,6)2 = 15,7. Hal ini menunjukkan bahwa IMT klien berada pada
kategorik tidak normal. (Normal 18,5-24,9).

FKEP UNEJ 2019 2

 Interpretasi :
IMT klien kurang dari batas normal sehingga mengalami penurunan dengan hasil 15,7.
Biomedical sign :
Creatinin : 0,42 mg/dL (Nilai normal perempuan 0,6-1,2)
Ureum : 14 mg/dL (Nilai normal 10-50 mg/Dl)
SGOT : 59 U/I (Nilai normal L. < 35 U/I , P. < 31 U/I)
SPGT : 45 U/I (Nilai normal L. < 40 U/I. P. < 31 U/I)
Natrium : 125 mmol/L (Nilai normal 135-145 mmol/L)
Kalium : 4.1 mmol/L (Nilai normal 3,5-5,5 mmol/L)
iCalsium : 1.02 mmol/L (Nilai normal 1.10-1.35 mmol/L)

Clinical Sign :
Rambut beruban, kuku dengan CRT <2 detik, dan membran mukosa kering, bengkak
pada kaki kiri, kulit kering, dan berwarna merah

Diet Pattern (intake makanan dan cairan):

Pola makan Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi makan 3 kali atau 2 kali / hari 1 kali atau 2 kali/hari
Porsi makan 1 piring/makan 1-2 sendok makan, klien
tidak menghabiskan makan
di rumah sakit
Varian makanan Nasi, sayur, ikan Sesuai diet makanan yang
diberikan rumah sakit
Nafsu makan Baik Menurun
Interpretasi :
Klien mengalami penurunan nafsu makan ketika dirumah sakit yaitu hanya memakan 1-2
sendok makan.

3. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)

BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 5 kali Jarang
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Khas kencing Khas kencing
Karakter Tidak terkaji Tidak terkaji
BJ Tidak terkaji Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Klien menggunakan alat bantu
untuk BAK.
Kemandirian Mandiri Klien menggunakan popok
(mandiri/dibantu) dewasa sehingga untuk BAK
bisa langsung di popoknya.
Lainnya Tidak ada Tidak ada
Interpretasi:
Klien mengalami gangguan eliminasi (BAK)

FKEP UNEJ 2019 3

 BAB Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 1 kali Tidak pernah
Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Bau Khas BAB Tidak terkaji
Karakter Feses lunak Tidak terkaji
Alat bantu Tidak menggunakan alat bantu Tidak menggunakan alat bantu
Kemandirian Mandiri Klien menggunakan popok
(mandiri/dibantu) dewasa sehingga untuk BAB
bisa langsung di popoknya.
Lainnya Tidak ada Tidak ada

4. Pola aktivitas & latihan (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Sebelum sakit pola aktivitas dan latihan klien bekerja ibu rumah tangga klien dapat
melakukan aktivitas secara mandiri tetapi ketika di rumah sakit klien tidak bisa melakukan
aktivitas karena kondisinya yang lemah dan membutuhkan bantuan total dalam aktivitasnya.

Aktivitas harian (Activity Daily Living)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3: dibantu alat, 4:
mandiri
Status Oksigenasi : Menggunakan alat bantu pernafasan oksigen nasal kanul
Fungsi kardiovaskuler : bekerja dalam rentan tidak normal
Terapi oksigen : mendapatkan terapi oksigen menggunakan nasal kanul 10-15 Lpm
Interpretasi : Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen

5. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 8 jam/hari 3-4 Jam
Gangguan tidur Tidak mengalami gangguan Mengalami gangguan tidur
tidur ketika malam hari
Keadaan bangun Klien bangun dengan sendirinya Klien bangun jika dibangunkan
tidur
Lain-lain Tidak ada Tidak ada
Interpretasi :
Klien mengalami gangguan pola tidur pada malam hari

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :

FKEP UNEJ 2019 4

 Kemampuan fungsi kognitif seperti bahasa klien tidak bisa bicara sehingga klien hanya bisa
menjawab dengan menggelengkan kepala dan memori pasien tidak dapat terkaji.
Fungsi dan keadaan indera :
Panca indera klien tidak dapat berfungsi dengan baik, saat mata terbuka pasien tampak dapat
melihat namun tidak dapat menatap lawan bicara, klien masih mampu untuk mendengar,
tetapi klien masih merasakan rabaan.

7. Pola persepsi diri

- Gambaran diri :
Klien mengalami afasia atau tidak bisa berbicara sehingga pola persepsi diri pada
gambaran diri tidak dapat terkaji.
- Ideal diri :
Klien mengalami afasia atau tidak bisa berbicara sehingga pola persepsi diri pada ideal
diri tidak dapat terkaji.
- Harga diri :
Keluarga klien mengatakan klien sempat minder dan mengalami penurunan harga diri
akibat kondirinya sekarang
- Peran Diri :
Peran diri klien meliputi perannya sebagai istri yang kini tidak melakukan tugasnya
sebagai istri untuk melayani suami dan tidak dapat melakukan pekerjaan dirumah.
- Identitas Diri :
Klien mengalami afasia atau tidak bisa berbicara sehingga pola persepsi diri pada ideal
diri tidak dapat terkaji.
Interpretasi :
Pola kognitif dan perceptual klien mengalami gangguan bicara sehingga banyak yang tidak
terkaji.

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Klien mengalami afasia atau tidak bisa berbicara sehingga pola persepsi diri pada seksualitas
dan reproduksi tidak dapat terkaji.

9. Pola peran & hubungan

Klien mengalami gangguan bicara sehingga pola peran dan hubungan tidak dapat terkaji.
Namun suami, orangtua dan keluarga selalu menemani klien.
Interpretasi:
Peran pasien selama sakit tidak berjalan dengan baik namun hubungan dengan keluarga
terjalin dengan baik.

10. Pola manajemen koping-stress

Keluarga dank lien menerima masalah kesehatan yang dialaminya
Interpretasi : pola manajemen koping-stress baik.

FKEP UNEJ 2019 5

 11. Sistem nilai & keyakinan
Keluarga klien mengatakan saat sehat klien selalu menjalankan ibadah. Namun, karena
kondisi kesehatannya sekarang klien lemah dan mengalami kelemahan pada anggota tubuh
sehingga mengalami hambatan dalam melaksanakan aktivitas ibadahnya. Namun keluarga
klien senantiasa berdoa untuk kesembuhan klien.
Interpretasi : Sistem nilai & keyakinan baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Klien tampak lemah dan mengalami gangguan ekstremitas anggota tubuh sebelah kanan,
GCS15: E3M5V0
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 100/ 60 mm/Hg
- Nadi : 117 X/mnt
- RR : 22 X/mnt
- Suhu : 36 o
C

Interpretasi :
Pasien mengalami tekanan darah tinggi.
Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inspeksi : kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambu beruban.
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris kanan dan kiri, palpebra terlihat sedikit hitam,
konjungtiva anemis, pupil isokor dan terlihat sayu.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah mata, tidak terasa massa.
3. Telinga
Inspeksi : bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat serumen,tidak ada
kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga pasien pendengaran
normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit sekitarnya.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah telinga.
4. Hidung
Inspeksi : tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal,
tidak ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan warna di
sekitarnya.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah hidung.
5. Mulut
Inspeksi : mulut simetris, mukosa kering dan tidak ada stomatitis.
6. Leher

FKEP UNEJ 2019 6

 Inspeksi : Leher pasien terlihat simetris, tidak ada jejas maupun lesi, tidak ada benjolan,
ataupun pembesaran kelenjar tiroid, warna kulit di leher sama dengan warna kulit
sekitarnya, tidak ada massa dan mengalami kaku kuduk.
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
7. Dada
Jantung
Inspeksi : bentuk dada kanan dan kiri sama, tidak terlihat denyut ictus cordis.
Palpasi : ictus cordis tidak tampak,
Perkusi : suara pekak batas kanan atas SIC 2 linea paru dextra, batas kanan bawah SIC 4
linea paru scernalis dextra, batas kiri SIC 4 linea media clavicula sinistra,
Auskultasi : tidak ada suara tambahan regular.
Paru
Inspeksi : bentuk dada barel chest, terdapat retraksi dada, pengembangan paru kanan dan
kiri
Palpasi : vokal fremitus kanan dan kiri tidak sama
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara vesikuler
8. Payudara dan Ketiak
Inspeksi : bentuk payudara dan ketiak kanan dan kiri sama, tampak bersih
Palpasi : tidak ada benjolan, jejas dan lesi dibagian payudara dan ketiak.
9. Abdomen
Inspeksi, : bentuk abdomen datar
Auskultasi : suara peristaltik usus 15x/ menit,
Perkusi : tidak teraba benjolan/massa tidak ada nyeri
Palpasi : timpani pada seluru lapang abdomen
10. Genetalia dan Anus
Inspeksi : tidak terpasang kateter
Palpasi : tidak terkaji
Perkusi : tidak terkaji
Auskultasi : tidak terkaji
11. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Tangan kanan pasien terpasang infus, anggota tubuh tidak dapat bergerak, tangan kiri dan
kanan klien tampak lemas
Ekstremitas bawah
Kaki pasien tidak bisa digerakkan, kaki kanan dan kiri tampak lemah dan tidak bisa
digerakkan.
12. Kulit dan kuku
Kulit

FKEP UNEJ 2019 7

 Kulit pasien berwarna coklat, kulit klien tampak kering
Kuku pasien terlihat pendek, CRT < 2 detik, warna kuku merah.
13. Keadaan lokal
Pasien tampak lemah, compos mentis, tangan kanan terpasang infus, dan anggota tubuh
tangan dan kaki tidak bisa digerakkan dan lemah, klien tidak bisa berbicara.

V. Terapi
Tanggal : 03/09/2019 Jam :

Cairan PZ
Injeksi Ceftanaxon 2x1
Injeksi Pamol 2x1
Injeksi Ondansentron 4 mg
Injeksi Oneprazon 2mg
Injeksi Piracetam 3x1

FKEP UNEJ 2019 8

Deskripsi Terapi

Jenis Indikasi dan Kontra Implikasi

NO Farmako dinamik dan farmako kinetik Dosis Rute Efek samping
Terapi Indikasi keperawatan

1 Infus PZ Natrum Chlorida 0,9% (PZ) juga dikenal 1000 cc/24 IV Indikasi untuk Timbulnya Monitor cairan
dengan garam dapur atau halit adalah jam mengembalikan panas, infeksi
senyawa kimia dengan rumus molekul keseimbagan pada tempat
NaCl. Natrium Chlorida tersedia dalam elektrolit pada penyuntikan,
berbagi konsentrasi, akan tetapi yang dehidrasi thrombosis
paling umum digunakan adalah NaCl vena atau
dengan konsentrasi 0,9%. NaCl dengan Kontraindikasi flebitis yang
konsentrasi ini sering disebut juga normal hipernatremia, meluas dari
saline atau larutan fisiologik (PZ) dan asidosis, tempat
sering digunakan untuk tubuh. Larutan hipokalemia. penyuntikan,
fisiologik ini aman digunakan untuk ekstravasasi.
kondisi apapun karena Natrium clorida
mempunyai Na dan Cl yang sama seperti
plasma sehingga tidak mempengaruhi sel
darah merah.

FKEP UNEJ 2019 9

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan

1 Kolesterol total <200 Mg/Dl 160

2 Trigliserid <150 Mg/dL 91

3 Acid (Asam Urat) L=3,4- 7,2

7,0
P=2,4-
5,7
4 kreatinin L=0,7- 1,63
1,4
P=0,6-
1,2

Situbondo, 4 September 2019

Pengambil Data,

Eka Mei Dianita

NIM. 192311101023

FKEP UNEJ 2019 10

 ANALISIS DATA

Tanggal/Jam : 3 September 2019/ 11.00 WIB

NO Hari/ DATA PENUNJANG KEMUNGKINAN MASALAH Paraf
Tanggal, ETIOLOGI &
Jam Nama
1. 3 Sep DS : Ketidakefektifan Eka
2019 - Pasien mengeluh sesak pola nafas (00032) Mei
nafas
Takipnue
- Pasien meminta posisi
semi fowler
Pola nafas tidak
DO :
- Pasien terpasang masker teratur
nasal kanul 3lt/menit
- Pasien sulit berbicara
Ketidakefektifan
- TD : 100/60 mm/Hg
- Nadi : 117 x/menit pola nafas

2 3 Sep DS : Agen cidera Nyeri akut (00132)

2019 - Pasien mengeluh nyeri
perut yang dirasakan terus
Pengeluaran
menerus seperti ditusuk Eka
dengan skala 4 mediator inflamasi:
Mei
prostaglandin dan
DO :
- Ekspresi wajah pasien bradikinin
terlihat nyeri/ meringis
kesakitan
- Pasien tampak lemah dan
Impuls sampai ke
berbaring di atas tempat SSP bagian kortek
tidur serebri
- TD : 100/60 mm/Hg

Thalamus

Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut

FKEP UNEJ 2019 11

3 3 Sep Ketidakpuasan tidur Gangguan pola tidur
2019 DS : (00198)
- Keluarga pasien mengatakan,
bahwa pasien sering Kesulitan
terbangun karena nyeri dan mempertahankan
terkadang sesak tetap tidur Eka
DO : Mei
- Durasi tidur pasien
sebelum sakit 8 jam dan Gangguan pola tidur
ketika di rumah sakit 3-4
jam
- Pasien mengalami
gangguan tidur
- Pasien mengalami
imobilitas fisik

4 3 Sep Resiko dekubitus

2019 DS :
Kulit mengalami
- Keluarga pasien
mengatakan, pasien tekanan waktu yang
memerlukan bantuan lama
untuk tirah baring dan
menggerakkan anggota Eka
badan yang lain. Kulit adanya Mei
gangguan aliran
DO :
- Pasien tampak mengalami
darah
imobilitas fisik
- Pasien mempunyai riwayat Kulit mengalami
strok
kekurangan oksigen
- Kulit pasien kering
- Pasien tampak kurang
perawatan diri Jaringan jadi rusak
- Pasien tampak mengalami
dan membentuk luka
kelemahan otot
(ulkus)

5 3 Sep DS : Hambatan mobilitas

2019 - Pasien merintih nyeri saat Kondisi patologis fisik (00085)
bergerak
- Keluarga pasien
Strok
mengatakan, perlu bantuan
untuk membolak-balik
posisi Terjadi pergeseran Eka
fragmen tulang Mei
DO :
- Pasien tampak lemah dan

FKEP UNEJ 2019 12

 berbaring ditempat tidur Terjadi perubahan
- Untuk menggerakkan bentuk (deformitas)
anggota badan, pasien
dibantu keluarga
- Pasien mengalami penurunan Gangguan fungsi
kekuatan otot
organ

Hambatan mobilitas
fisik

DS : - Fungsi otak menurun

6 3 Sep Hambatan
2019 DO : komunikasi verbal
- Pasien tampak kesulitan Kerusakan pada (00051)
mempertahankan
lobus frontal/ area
komunikasi/
- Pasien tampak kesulitan broca dan lobus
menggunakan ekspresi temporal
wajah
- tampak sulit bicara
- Apasia global Eka
Mei
Gangguan
komunikasi verbal

7 3 Sep DS : Pasien sakit (strok) Defisit perawatan

2019 - Pasien merintih nyeri saat diri: mandi (00108)
bergerak
Kelemahan otot

DO :
Kebutuhan
- Pasien tidak mampu mandi
- Pasien mengalami perawatan diri
penurunan kekuatan otot terganggu
- Pasien tampak lemah dan
berbaring diatas tempat Eka
tidur Defisit perawatan
Mei
diri: mandi

FKEP UNEJ 2019 13

 3 Sep DS : Pasien sakit (strok) Defisit perawatan
8 2019 - Keluarga pasien diri: berpakaian
mengatakan sudah 3 hari (00109)
Kelemahan otot
belum ganti baju
- Keluarga pasien
mengatakan, untuk Kebutuhan
berpakaian pasien
perawatan diri
memerlukan bantuan
keluarga terganggu

DO :
- Pasien tampak lemah Defisit perawatan
Eka
- Pasien tampak mengalami diri: berpakaian
penurunan kekuatan otot Mei

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

Tanggal
No Diagnosis Keperawatan Keterangan
perumusan
1 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan pola nafas 3 September Eka Mei
abnormal ditandai dengan klien mengeluh sesak nafas disertai 2019

nyeri perut, klien tampak menggunakan alat bantu pernafasan

nasal kanul 3 lt/menit, pengembangan dada simetris dan pola
nafas tidak teratur.

2 Nyeri aku berhubungan dengan intoleransi aktivitas yang 3 September Eka Mei
ditandai dengan pasien mengeluh nyeri perut yang dirasakan 2019

FKEP UNEJ 2019 14

 terus menerus seperti ditusuk skala 4, pasien tampak lemah dan
berbaring di tempat tidur

Eka Mei
3 Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri perut yang 3 September
ditandai dengan keluarga pasien mengatakan pasien sering 2019

terbangun karena nyeri dan terkadang sesak nafas.

4 Resiko dekubitus berhubungan dengan imobilitas fisik yang 3 September Eka Mei
2019
ditandai dengan keluarga pasien mengatakan, pasien
memerlukan bantuan untuk tirah baring dan menggerakkan
anggota badan yang lainnya, pasien mempunyai riwayat strok,
kulit pasien kering, tampak mengalami kelemahan otot

5
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan strok yang 3 September
Eka Mei
ditandai dengan pasien merintih nyeri saat bergerak, keluarga 2019

pasien mengatakan perlu bantuan untuk membolak-balik posisi,

pasien tampak lemah dan berbaring ditempat tidur, pasien
mengalami penurunan kekuatan otot.

6 3 September
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan strok yang 2019 Eka Mei
ditandai dengan pasien tampak kesulitan mempertahankan
komunikasi, pasien tampak kesulitan mempertahankan
komunikasi, tampak kesulitan menggunakan ekspresi wajah,
pasien tampak sulit bicara.

7 3 September
Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan sakit strok Eka Mei
2019
yang ditandai dengan pasien merintih nyeri saat bergerak,
pasien tidak mampu mandi, pasien mengalami penurunan
kekuatan otot dan pasien tampak lemah dan berbaring diatas
tempat tidur.

8 3 September
Defisit perawatan diri: berpakaian berhubungan dengan sakit
2019 Eka Mei
strok yang ditandai dengan keluarga pasien mengatakan sudah 3
hari belum ganti baju, keluarga pasien mengatakan untuk
berpakaian memerlukan bantuan keluarga, pasien tampak

FKEP UNEJ 2019 15

 lemah, pasien tampak mengalami penurunan kekuatan otot.

FKEP UNEJ 2019 16

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam : 3 September 2019/ 12.00
DIAGNOSIS PARAF
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN & NAMA

1. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (3140)
Eka Mei
selama 2x24 jam, klien dapat mencapai nafas 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
efefktif, dengan kriteria hasil: ventilasi
2. Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
Status pernafasan: ventilasi (0403) dalam, berputar dan batuk
No Indikator Tujuan 3. Kelola nebulizer ultrasonic, sebagaimana
1 2 3 4 5
mestinya
1 Frekuensi v
pernafasan 4. Posisikan untuk meringankan sesak nafas
2 Irama v 5. Monitor status pernafasan dan oksigen,
pernafasan sebagaimana mestinya
3 Kedalaman v
inspirasi Monitor pernafasan (3350)
Keterangan: 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
1. Deviasi berat kesulitan bernafas
2. Deviasi yang cukup berat 2. Monitor saturasi oksigen pada pasien
3. Deviasi sedang 3. Monitor keluhan sesak nafas pasien,
4. Deviasi ringan termasuk kegiatan yang meningkatkan atau
5. Tidak ada deviasi memperburuk sesak nafas tersebut
4. Monitor hasil foto thoraks
5. Posisikan pasien miring ke samping, sesuai
indikasi untuk mencegah aspirasi
6. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan
(missal nebulizer)

FKEP UNEJ 2019 17

2. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan tirah baring (0740)
selama 2x24 jam, klien dapat mencapai gerak 1. Jelaskan alasan diperlukan tirah baring
di bebas di tempat dengan atau tanpa alat 2. Hindari menggunakan kain linen kasur yang
bantu, dengan kriteria hasil: teksturnya kasar Eka Mei
3. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering
Pergerakan (0208)
No Indikator Tujuan dan bebas kerutan
1 2 3 4 5 4. Gunakan alat ditempat tidur yang
1 Keseimbangan v melindungi pasien
2 Koordinasi v 5. Letakkan meja di samping tempat tidur,
3 Gerakan otot v dengan cara yang tepat
4 Gerakan sendi v 6. Balikkan pasien yang tidak dapat mobilisasi
5 Bergerak v paling tidak setiap 2 jam
dengan mudah 7. Monitor kondisi kulit pasien
Keterangan:
8. Ajarkan latian di tempat tidur, dengan cara
1. Sangat terganggu
yang tapat.
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu Pengaturan posisi (0840)
5. Tidak terganggu 1. Jelaskan pada pasien bahwa pasien akan
dimiringkan
Pergerakan sendi: pasif (0207) 2. Monitor status oksigenasi pasien sebelum
No Indikator Tujuan
dan sesudah perubahan posisi
1 2 3 4 5
3. Posisikan pasien posisi semi fowler untuk
1 Leher v
2 Pergelangan v mengurangi dyspnea
tangan 4. Dorong latihan ROM aktif dan pasif
(kanan) 5. Jangan memposisikan pasien dengan
3 Pergelangan v penekanan pada luka
tangan (kiri) 6. Tinggikan kepala tempat tidur
4 Bahu v
(kanan)
5 Bahu (kiri) v

FKEP UNEJ 2019 18

 6 Lutut v
(kanan)
7 Lutut (kiri) v
8 Pergerlangan v
kaki (kanan)
9 Pergelangan v
kaki (kiri)
Keterangan:
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi cukup besar dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

3 Defisit perawatan diri:
mandi
Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam, klien Bantuan perawatan diri: mandi/kebersihan
dapat menyelesaikan mandi atau aktivitas (1801)
perawatan diri untuk diri sendiri dengan 1. Letakkan handuk, sabun, air dan aksesoris
kriteria hasil:
yang diperlukan di sisi tempat tidur
Perawatan diri: mandi (0301) 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
No Indikator Tujuan memastikan kehangatan, suasana rileks,
1 2 3 4 5 privasi
1 Masuk dan v 3. Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan
keluar dari tepat Eka Mei
kamar mandi 4. Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan
2 Mengambil v kemampuan merawat diri pasien
alat/bahan
5. Monitor integritas kulit pasien
mandi
3 Mandi dengan v 6. Jaga kebersihan
bersiram 7. Berikan bantuan sampai benar-benar mampu
4 Mencuci v merawat diri secara mandiri.
wajah

FKEP UNEJ 2019 19

 5 Mencuci v
badan bagian
atas
6 Mencuci v
bagian bawah
7 Mengeringkan v
badan
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

Perawatan diri: kebersihan (0305)

No Indikator Tujuan
1 2 3 4 5
1 Mencuci tangan v
2 Membersihkan v
telinga
3 Menjaga hidung v
untuk
kemudahan
bernafas dan
bersih
4 Mempertahankan v
kebersihkan
mulut
5 Mengeramas v
rambut
6 Menyisir rambut v
7 Menggunakan v

FKEP UNEJ 2019 20

 rias wajah
8 Memperhatikan v
kuku jari tangan
9 Memperhatikan v
kuku kaki
Keterangan:
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

FKEP UNEJ 2019 21

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tanggal/ EVALUASI FORMATIF Paraf dan

Diagnosa IMPLEMENTASI
jam (HASIL/RESPON) Nama
1 3 Sep 1 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan 1. Keluarga pasien mengatakan pasien
2019 kesulitan bernafas sesak nafas Eka Mei
2. Memonitor saturasi oksigen pada pasien 2. Saturasi oksigen pasien dalam batas
normal
08.00
2 1. Menjelaskan alasan diperlukan tirah baring 1. Pasien memahami yang dimaksud
2. Menjelaskan pada pasien bahwa pasien akan dngan tirah baring Eka Mei
dimiringkan 2. Pasien sangat kooperatif dengan
perawat
Eka Mei
1 1. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, 1. Pasien mampu bernafas pelan, dalam
08.30 berputar.
2 1. Menghindarkan kain linen kasur yang teksturnya 1. Kain linen pasien dalam kondisi bersih
kasar 2. Linen pasien kondisi bersih Eka Mei
2. Menjaga kain linen kasur tetap bersih, kering dan
bebas kerutan

1 1. Memposisikan semi fowler untuk meringankan 1. Pasien meinta untuk posisi semi fowler
Eka Mei
09.15 sesak nafas 2. Pasien tidak ada kegiatan yang dapat
2. Memonitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk meningkatkan atau memperburuk sesak
kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk nafas
sesak nafas tersebut
2 1. Tidak memberikan posisi pasien dengan 1. Pasien merasa sakit, jika kaki yang
penekanan pada luka nyeri digerakkan Eka Mei
2. Meninggikan kepala tempat tidur 2. Pasien merasa nyaman ketika posisi

FKEP UNEJ 2019 22

 semi fowler

1 1. Memposisikan pasien miring ke samping, sesuai 1. Pasien mampu melakukan miring

indikasi untuk mencegah aspirasi kesamping kanan, dengan dibantu
10.00 suami
Eka Mei
2 1. Menggunakan alat ditempat tidur yang 1. Pasien menggunakan pengaman tempat
melindungi pasien tidur
Eka Mei
11.00 1 1. Memberikan nebulizer ultrasonic, sebagaimana 1. Pasien menolak untuk dinebulizer
mestinya
Eka Mei
2 1. Memonitor status oksigenasi pasien sebelum dan 1. Pasien masih terlihat sesak
sesudah perubahan posisi
12.00 TTV Pasien Eka Mei

13.00 1 1. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan 1. Pasien tampak menggunkan masker Eka Mei
ventilasi nasal kanul

2 1. Menggunakan alat ditempat tidur yang 1. Pasien menggunakan pengaman tempat Eka Mei
melindungi pasien tidur
2. Letakkan meja di samping tempat tidur, dengan 2. Pasien memerlukan bantuan untuk
cara yang tepat mengambil barang yang ada diatas meja
Eka Mei
13.30 2 1. Melatihan pasien ROM pasif 1. Pasien kooperatif saat melakukan ROM
2. Memonitor kondisi kulit pasien pasif
2. Kulit pasien tampak kering

14.00 Timbang terima Eka Mei

Eka Mei

FKEP UNEJ 2019 23

No Tanggal/ EVALUASI FORMATIF Paraf dan
Diagnosa IMPLEMENTASI
jam (HASIL/RESPON) Nama
2 4 Sep 1 1. Memonitor saturasi oksigen pada pasien 1. Saturasi oksigen pasien dalam batas Eka Mei
2019 2. Memberikan bantuan terapi nafas jika diperlukan normal
(missal nebulizer) 2. Pasien mau untuk diberikan nebulizer

08.15 2 1. Mengajarkan latian di tempat tidur, dengan cara 1. Pasien mampu melakukan latihan tirah Eka Mei
yang tapat. baring selama 2 jam sekali

09.00 2 1. Memposisikan pasien posisi semi fowler untuk 1. Pasien merasa nyaman saat posisi semi Eka Mei
mengurangi nyeri dan sesak nafas fowler

09.30 1 1. Memonitor hasil foto thorak 1. Kondisi pasien baik Eka Mei

10.00 3 1. Memandikan pasien Pasien merasa senang, segar dan senyum Eka Mei
2. Meletakkan handuk, sabun, air dan aksesoris yang dan pasien bersedia untuk kontrak
diperlukan di sisi tempat tidur waktu besok untuk keramas
3. Menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan
memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi
4. Memfasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan
tepat
5. Memonitor kebersihan kuku, sesuai dengan
kemampuan merawat diri pasien
6. Monitor integritas kulit pasien
7. Menjaga kebersihan
8. Memberikan bantuan sampai benar-benar mampu
merawat diri secara mandiri.

FKEP UNEJ 2019 24

 11.30 TTV Pasien Eka Mei

12.30 2 1. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga Balikkan 1. Pasien memahami dan akan melakukan Eka Mei
pasien yang tidak dapat mobilisasi paling tidak tirah baring secara mandiri Eka Mei
setiap 2 jam

13.00 2 1. Melatih Rom pasif pada pasien 1. Pasien kooperatif saat melakukan ROM Eka Mei
pasif

1 1. Memonitor hasil foto toraks 1. Kondisi pasien baik Eka Mei

14.00 Timbang terima Eka Mei

FKEP UNEJ 2019 25

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No Tanggal/ No DX Paraf &

EVALUASI SUMATIF
Jam Kep Nama
1 3 Maret 1 S “Pasien masih merasakan sesak, dan nyeri perut” Eka Mei
2019 O “ Pasien masih menggunakan alat bantu pernafasan nasal
14.00 kanul”
A “Masalah masih ada dan perencanaan efektif”
P “Lanjutkan perencanaan yaitu pemberian nebullizer ”

2 S “keluarga mengatakan untuk menggerakkan anggota

badan, memerlukan bantuan keluarga” Eka Mei
O “pasien tampak lemah dan lemas, mengalami kelemahan
kekuatan otot
A : “Masalah masih ada”
P “Lanjutkan intervensi yaitu ROM pasif dan tirah baring”

1 S “Pasien masih merasakan sesak berkurang”

2 4 Maret O “ Pasien masih menggunakan alat bantu pernafasan nasal Eka Mei
2019 kanul”
A “Masalah teratasi sebagian”
14.00 P “Lanjutkan perencanaan yaitu memonitor pernafasan
pasien”

2 S “keluarga mengatakan untuk menggerakkan anggota

badan, memerlukan bantuan keluarga” Eka Mei
O “pasien tampak lemah dan lemas, mengalami kelemahan
kekuatan otot
A : “Masalah masih ada”
P “Lanjutkan intervensi yaitu ROM pasif dan tirah baring”

3 S “Pasien mengatakan lebih segar ”

O “pasien tampak lebih bersih dan segar setelah mandi dan Eka Mei
ganti baju”
A : “Masalah teratasi”
P “Lanjutkan intervensi menjaga kebersihan diri”

FKEP UNEJ 2019 26