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-LEY 1755 DE 2015. ¿El ESM cuenta con trazabilidad en las PQRS?
Revisar aleatoriamente una PQRS:
-DIRECTIVA 1- Que esté contenida en la matriz de registro
MINISTERIAL 42222 DE diario de PQRS en Excel
FECHA 27 DE MAYO DE 2- Que tenga oportunidad la respuesta emitida
2016. por el ESM (plazo 10 días hábiles desde el
día siguiente de haberse recibido y si es
-CIRCULAR EXTERNA requerimiento de la SuperSalud el plazo es
008 DE 2018 de 02 días hábiles (riesgo de vida) y de 05
SUPERSALUD. días hábiles (solicitud ordinaria).
3- Que la respuesta haya sido de fondo
(Solucionado).
4- Verificación de informes trimestrales en
excell y PDF, que coincida lo reportado en el
informe con la estadística y la matriz de
registro diario, que debe ser llevada por
separado cada trimestre.
5- Soporte del envió a la DISAN por correo
electrónico del informe de cada trimestre.
6- Verificación de la carpeta física de calidad
versión N°8.
7- Verificación de la competencia de respuesta
de los requerimientos el cual se encuentra
estipulado en los documentos de gestión de
requerimientos versión 8.0 270625019R.
8- Verificación del correcto archivo documental
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CIRCULAR No.
referencia
20180423530162453/MD
4- Pedir la historia clínica del paciente para
N-CGFM-CARMA-
constatar su remisión a la red externa como
SECAR-JEDHU-DISAN-
parte del proceso de REFERENCIA Y
SSS-ASAS-13.99 DE
CONTRA-REFERENCIA
FECHA 19-02-2018
DIRECTIVA ¿Tiene en la matriz de trazabilidad (anexo 02 a la
TRANSITORIA No. D.T.) el registro de la notificación de glosas?
20180423600064113/MD Revisar lo siguiente:
N-CGFM-CARMA- 1- Diligenciamiento del anexo 02 en Excel
SECAR-JEDHU-DISAN- 2- Verificar el oficio de notificación de la glosa a
SIG-ACRE-23.2 DE la IPS que corresponda
FECHA 08-02-2018 3- Revisar la respuesta de la IPS a la Regional.
(Si la IPS no responde se toma como
silencio administrativo)
DIRECTIVA ¿Tiene el informe de gestión mensual (anexo 06 a la
TRANSITORIA No. D.T.) con el envío a la DISAN?
20180423600064113/MD Revisar lo siguiente:
N-CGFM-CARMA- 4- Diligenciamiento del anexo 06
SECAR-JEDHU-DISAN- correspondiente al informe
SIG-ACRE-23.2 DE 5- Verificar el indicador: Promedio días de
FECHA 08-02-2018 estancia en la red externa en el mes
6- Cruzar este indicador con lo reportado en el
anexo 01 (informe diario de seguimiento a
paciente hospitalizado)
DIRECTIVA ¿Tiene el informe mensual de recobro a otras fuerzas
TRANSITORIA No. (integración funcional anexo 03 a la D.T.)?
20180423600064113/MD Revisar lo siguiente:
N-CGFM-CARMA- 4. Diligenciamiento del anexo 03 en Excel de
SECAR-JEDHU-DISAN- todos los ESM de la Regional
SIG-ACRE-23.2 DE 5. Verificar afiliación en SALUD.SIS con
FECHA 08-02-2018 adscripción ESM EJC, FAC, HOMIC.
6. Si es una Regional: evidenciar el envío del
formato a la DISAN
AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS DE LA RED EXTERNA
APLICA A LOS ESM
DIRECTIVA ¿Tiene el informe mensual de recobro a otras fuerzas
TRANSITORIA No. (integración funcional anexo 03 a la D.T.)?
20180423600064113/MD Revisar lo siguiente:
N-CGFM-CARMA- 1- Diligenciamiento del anexo 03 en excel
SECAR-JEDHU-DISAN- 2- Verificar afiliación en SALUD.SIS con
SIG-ACRE-23.2 DE adscripción ESM EJC, FAC, HOMIC.
FECHA 08-02-2018 3- Si es un ESM: evidenciar el envío del
formato a la Regional
CADENA DE SUMINISTRO
ALMACÉN
¿El almacén tiene la seguridad apropiada?
DECRETO 1072/2015 Revisar:
ARTÍCULO 2.2.4.6.25 1- ¿Tiene extintores el almacén?
TODO 2- ¿Hay una brigada de emergencias donde
incluya personal del almacén?
MANUAL DE ¿Toda adquisición de bienes tangibles es revisada
PROCEDIMIENTOS por el almacenista?
ADMINISTRATIVOS Y Revisar:
FINANCIEROS PARA EL 1- Actas de entradas firmadas por el
MANEJO DE BIENES almacenista
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DEL MINISTERIO DE
2- ¿Todo bien tangible ingresa por el almacén?
DEFENSA NACIONAL
3- Toda entrada y salida tiene su soporte.
DE 2018
MANUAL DE
PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS Y ¿Los bienes que están almacenados cumplen los
FINANCIEROS PARA EL criterios básicos establecidos en el Manual de bienes
MANEJO DE BIENES de MinDefensa?
DEL MINISTERIO DE
DEFENSA NACIONAL
DE 2018
MANUAL DE PARA REGIONALES:
PROCEDIMIENTOS ¿Se presenta oportuna y debidamente la cuenta fiscal
ADMINISTRATIVOS Y mensual de estados financieros?
FINANCIEROS PARA EL
MANEJO DE BIENES PARA ESTABLECIMIENTOS:
DEL MINISTERIO DE ¿Se presenta oportuna y debidamente la cuenta fiscal
DEFENSA NACIONAL mensual de almacén?
DE 2018
Revisar:
1- ¿Hay archivo de factura por salida de
bienes?
2- ¿Se elaboran diariamente los ingresos y
egresos?
MANTENIMIENTO
DIRECTIVA
PERMANENTE N.
¿Se lleva control de historial de equipos?
22973/MDN-CGFM-
Revisar:
DGSM-SAF-GAA-29-
1- Registros de los equipos biomédicos
INGBIO DE FECHA 28-
DIC-2017
DIRECTIVA
¿Se lleva registro de operación de la planta eléctrica
PERMANENTE N.
(aplica si hay planta eléctrica en el ESM)?
22973/MDN-CGFM-
Revisar:
DGSM-SAF-GAA-29-
2- Registro de la operación de la planta
INGBIO DE FECHA 28-
eléctrica
DIC-2017
DIRECTIVA ¿Se lleva registro de manejo de motores eléctricos?
PERMANENTE N. Revisar:
22973/MDN-CGFM- 1- Registro de manejo de compresores de
DGSM-SAF-GAA-29- odontología
INGBIO DE FECHA 28- 2- Registro de otros motores si existen en el
DIC-2017 ESM.
DIRECTIVA
¿Se lleva plan de mantenimiento?
PERMANENTE N.
Revisar:
22973/MDN-CGFM-
1- Plan de mantenimiento de infraestructura
DGSM-SAF-GAA-29-
2- Plan de mantenimiento de equipos
INGBIO DE FECHA 28-
biomédicos
DIC-2017
FARMACIA (MODALIDAD DE SUMINISTRO)
CONTRATO DE 1.3 MARCAS NO PACTADAS
MEDICAMENTOS 060- 1.4 ENTREGA DE MEDICAMENTOS POR
DGSM-2014 -ANEXO SUMINISTRO Y\O DISPENSACIÓN AUTORIZADOS
TECNICO No. 1 * POR COMITÉS TÉCNICOS CIENTÍFICOS (CTC)
MODIFICATORIO 4. 1.5 TIEMPOS MAXIMOS DE RESOLUCIÓN DE
MEDICAMENTOS PENDIENTES.
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MANUAL DE
¿TODO INGRESO DE MEDICAMENTOS ES
PROCEDIMIENTOS
REVISADO POR EL ALMACENISTA?
ADMINISTRATIVOS Y
REVISAR:
FINANCIEROS PARA EL
1- ¿LAS ACTAS DE ENTRADA ESTÁN
MANEJO DE BIENES
FIRMADAS POR EL ALMACENISTA?
DEL MINISTERIO DE
2- ¿TODO MEDICAMENTO INGRESA POR EL
DEFENSA NACIONAL
ALMACÉN?
DE 2019
CONTROLES Y SUPERVISION AL CONTRATO DE
MEDICAMENTOS
CONTRATO DE
¿REALIZAN EL INFORME DE SEGUIMIENTO AL
MEDICAMENTOS 060-
CONTRATO DE MEDICAMENTOS EN EL ESM?
DGSM-2014 -ANEXO
REALIZAR:
TECNICO No. 1 *
1- ¿TIENEN INFORMES ELEVADOS CON
MODIFICATORIO 4.
REPORTE DE NOVEDADES
RELEVANTES?
ADMINISTRACIÓN FINANCIERA
SOLO APLICA A REGIONALES
INSTRUCTIVO DE Conoce y cumple el Plan de Mejoramiento de
MANEJO las recomendaciones y/o observaciones
ADMINISTRATIVO Y realizadas por los entes de control internos y
FINANCIERO DE LA externos como son las Inspecciones y las
VIGENCIA, EMITIDO
POR DIGSA
contraloría
Se da respuesta oportuna a los requerimientos.
Se tiene control de las actividades en desarrollo
y por desarrollar.
Los registros se están realizando de acuerdo
con la normatividad vigente en los programas
autorizados por la Dirección General de Sanidad
Militar.
Se están rindiendo los estados financieros y los
anexos refrendados por el Comandante, el
ordenador del gasto y el jefe de contabilidad con
matrícula profesional, en forma oportuna;
constate: Balance General, Estados de
Actividad Económica y Social, Informe de
Operaciones Recíprocas.
Se efectúa el cruce entre los Balances
generados por SAP y SIIF.
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EN ADELANTE
MANUAL DE
CONTRATACIÓN DE
MINDEFENSA/2014
LEY 80 DE ¿Se lleva control de los contratos que hace la Unidad
CONTRATACIÓN y cumplen con lo establecido por la ley?
ESTATAL Revisar:
LEY 1474/2011, ART 83 1- Revisar aleatoriamente un contrato
EN ADELANTE
MANUAL DE
CONTRATACIÓN DE
MINDEFENSA/2014
LEY 80 DE ¿Los funcionarios del ESM realizan la supervisión de
CONTRATACIÓN los contratos que tienen asignados?
ESTATAL Elegir aleatoriamente un contrato.
LEY 1474/2011, ART 83 Revisar:
EN ADELANTE 1- Revisar los últimos informes de supervisión
MANUAL DE en el SECOP II
CONTRATACIÓN DE 2- Revisar el último trámite de pago que
MINDEFENSA/2014 contenga: acta de recibo a satisfacción,
LEY 1083 DE 2015 factura, orden de suministro, parafiscales.
NORMAS SECOP II 3- Revisar un acta de liquidación del contrato
CONSULTA EXTERNA
¿En el ESM tiene estrategias de control en la
consulta externa en Odontología?
Revisar:
1- ¿El kárdex interno coincide con los insumos
reales?
2- ¿Hay insumos vencidos?
¿En el ESM tiene estrategias de control en la
consulta externa en Bacteriología?
Revisar:
1- ¿El kárdex interno coincide con los insumos
reales?
2- ¿Hay insumos vencidos?
¿En el ESM tiene estrategias de control en la
consulta externa en Medicina General?
Revisar:
1- ¿El kárdex interno coincide con los insumos
reales?
2- ¿Hay insumos vencidos?
Cuantos consultorios Operativos para medicina tiene
el ESM?
Cuantos consultorios Operativos para Odontología
ACUERDO 002 DE 2001
tiene el ESM?
Por el cual se establece
el Plan de Servicios de Cuantos consultorios Operativos para Especialistas
Sanidad Militar y Policial tiene el ESM y que especialidades?
¿En el ESM tiene estrategias de control en la
PROCESO CONSULTA consulta externa en Odontología?
SGC-DISAN Revisar:
3- ¿El kárdex interno coincide con los insumos
reales?
4- ¿Hay insumos vencidos?
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REHABILITACIÓN Y DISCAPACIDAD
APLICA PARA 06 ESM: HONAC, CEMED, ENSB, BVENT, COVEÑAS, COROZAL
CIRCULAR N. ¿Tienen trazabilidad e integración en sus programas
20160423510078651/MD de REHABILITACIÓN Y DISCAPACIDAD?
-CGFM-CARMA-SECAR- Revisar:
JEDHU-DISAN-SSS- 1- Base de datos del programa
APES-RHB-86.13 DE 2- Revisión aleatoria en HC de un paciente de
FECHA 18 DE FEB/2016 la base de datos
3- Revisar cómo está conformado el equipo de
ACUERDO MODELO DE atención del programa
REHABILITACIÓN 4- Revisar el informe trimestral enviado a
FUNCIONAL PARA EL DISAN donde se muestre el cierre de casos
SUBSISTEMA DE 5- Verificar las metas mensuales y semanales
SALUD DE LAS de ingreso de pacientes al programa
FUERZAS MILITARES 6- ¿Se ha difundido en el ESM y en los
DICIEMBRE 2012 usuarios el lenguaje incluyente?
SALUD OPERACIONAL
ACUERDO 060 de 2015 Reporte de las actividades propias de salud
CGFM-DGSM operacional.
1. ¿Realiza y envía en Excel el reporte
estadístico trimestral de salud operacional,
antes del 5 de abril-julio-octubre y enero?
2. Diligencia completamente en la estadística
trimestral el formato (1. Informe Trimestral
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4.0)
3. ¿Envía en PDF la estadística trimestral
firmada por el JESM antes del 5 de abril-
julio-octubre y enero?
DISPOSICIÓN 003- ¿Cómo tienen estructurados la formación de
CGFM-DGSM DE 2017 socorristas militares?
Revisar:
1- ¿Cuántos cursos de socorristas militares se
realizaron durante el último año?
2- ¿Cuál es su meta de socorristas militares?
3- ¿Tienen instructores formados para
socorristas militares? ¿Cuántos?
4- ¿Cuál es su base de datos de los socorristas
militares formados en los últimos dos años?
5- ¿Talento humano tienen los diplomas de
instructor de socorristas militares
correspondiente a los instructores del ESM?
6- ¿La trazabilidad del proceso se hace de
forma correcta?
a) ¿Informa el inicio del curso de socorrista
a DISAN?
b) ¿Envía el archivo en Excel con las
notas finales del curso?
c) ¿Envía oficio solicitando número de
resolución antes de la fecha de clausura
del curso?
DIRECTIVA ¿Realizan fichas pre y post-operacionales?
PERMANENTE N. Revisar:
005/2017 CGFM 1- ¿Cuántas fichas pre y pos operacionales
realizan en el trimestre?
2- ¿Envía el oficio de reporte trimestral de
fichas pre y pos a DISAN antes del 25 de
marzo-junio-septiembre y diciembre?
3- ¿Ingresa las fichas pre y pos operacionales
a la página de la DIGSA de manera
semanal?
4- Revisar aleatoriamente en una HC, que esta
tenga la ficha pre-operacional concordante
con el listado de fichas realizadas
SISTEMA DE GESTIÓN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DECRETO 1072/2015 ¿Se encuentran establecidas las responsabilidades
ART. 2.2.4.6.8 de Seguridad y Salud en el Trabajo a todos los
NUMERAL 2 niveles del ESM?
CIRCULAR N. Revisar:
20180423600035933/MD 1- Revisar el cumplimiento de la Circular No
-CGFM-CARMA-SECAR- 20190423600071761/MD-CGFM-CARMA-
JEDHU-DISAN-SIG-SST- SECAR-JEDHU-DISAN-SIG-SST-86.9
86.9 LINEAMIENTOS Lineamientos SST 2018 14-02-2019
SST 2018 16-01-2018 2- Revisar los soportes de las actividades
realizadas
3- Revisar el último informe trimestral SST
DECRETO 1072/2015 ¿La política, roles y responsabilidades en SST y los
ART. 2.2.4.6.12 objetivos de seguridad y salud en el trabajo se
NUMERAL 1 encuentran actualizados por la DGSM y firmados por
el SR. DGSM?
Revisar:
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institución?
ARTÍCULO 2.2.4.6.13 Revisar:
NUMERAL 4 1- Cronograma de capacitación enviado por
DISAN vigente donde se demuestre que se
ARTÍCULO 2.2.4.6.28 ha cumplido a la fecha.
NUMERAL 4 2- ¿Seguridad y Salud en el trabajo interviene
en la inducción y re inducción del personal
que ingresa a la institución, con aspectos
específicos como es la prevención de
accidentes de trabajo, enfermedades
laborales e identificación de peligros? Por
ejemplo, revisar actas de inducción al
personal rural.
3- Verificar la participación del personal del
ESM en las actividades de capacitación
realizadas
DECRETO 1072/2015 APLICA SOLO PARA LA REGIONAL:
ARTÍCULO 2.2.4.6.4.
PARÁGRAFO 2 ¿La institución incluye aspectos de seguridad y salud
en el trabajo en la evaluación y selección de
proveedores y contratistas?
Revisar:
1- Verificar un contrato donde se incluyan los
aspectos a evaluar del SST.
2- Verificar si sst realiza algún tipo de
intervención cuando se realizan
adecuaciones o mantenimiento de las
instalaciones del ESM (actas de reunión,
fotografías, informes, ETC)
LEY 1562/2012 ¿Se promueve al interior del ESM estilos de vida
ART 11 LITERAL F) saludables, que incluyan campañas de prevención y
control de fármaco dependencia, alcoholismo y
RESOLUCIÓN tabaquismo?
1075/1992 Revisar:
ART 1 1- Cronograma de capacitación enviado por
DISAN vigente donde se demuestre que se
ha cumplido a la fecha (verificar listados de
asistencia, actas de reunión, fotografías,
etc.).
2- Revisar si se tiene publicada la Política de
Prevención de consumo de alcohol, tabaco y
drogas
HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
DECRETO 1072/2015 ¿La matriz de peligros está actualizada, donde se
ARTÍCULO 2.2.4.6.7 identifiquen los peligros y riesgos relacionados con el
ARTÍCULO 2.2.4.6.8 ESM?
Revisar:
1- Que tengan la matriz de peligros en Excel
2- Revisar el peligro de riesgo biológico y las
estrategias para contrarrestarlo.
3- En los ESM con servicio de Radiología
revisar que en la matriz este identificado el
peligro de Radiaciones Ionizantes
4- Revisar inspecciones de seguridad y planes
de mejoramiento establecidos frente a lo
identificado en las inspecciones
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asistenciales.
2- ¿Tienen bolsas de basura de colores: roja,
verde y gris?
3- ¿Se usan correctamente las bolsas?
4- ¿Están rotuladas las canecas?
DECRETO 3930 DE ¿Se cuenta con algún sistema de tratamiento de
2010 CAPÍTULO VI residuos líquidos como parte del programa de
residuos?
CIRCULAR NO Revisar:
20170042350002773/MD 1- ¿Tienen planta de tratamiento de aguas?
-CGFM-CARMA-SECAR- 2- ¿Cuál ha sido su estrategia para reducir los
JEDHU-DISAN-SIG- vertimientos líquidos?
86.30 06/09/2017
DECRETO 1575 DE ¿Se realiza el lavado y desinfección de tanques de
2007 ARTICULO. 10 almacenamiento de agua potable cada seis meses?
Revisar:
1- ¿Tienen el acta de lavado y desinfección de
los últimos 06 meses?
DECRETO 1575 DE ¿Se garantiza la calidad de agua del ESM por medio
2007 de análisis fisicoquímicos y microbiológicos?
CAPITULO IV - Revisar:
CAPÍTULO V 1- ¿Tienen el informe de análisis fisicoquímicos
y microbiológicos del agua del ESM?
RESOLUCIÓN 2674 DE ¿Las cocinas del ESM cumplen con los equipos,
2013 CAPÍTULO I - utensilios, estructuras e instalaciones sanitarias?
CAPITULO II Revisar:
1- ¿Tienen una revista a cocinas del ESM
dentro del último semestre?
2- ¿Tienen implementados planes de acción
debido a hallazgos producto de la revista?
RESOLUCIÓN 2674 DE ¿Las cocinas del ESM cuentan con el plan de
2013 CAPÍTULO VI Saneamiento que incluye los aspectos de: Limpieza y
desinfección, desechos sólidos, control de plagas,
abastecimiento o suministro de agua potable?
Revisar:
1- ¿Tienen una revista a cocinas del ESM
dentro del último semestre?
2- ¿Tienen el plan de Saneamiento (no pierde
vigencia a menos que haya cambios
estructurales en la cocina)?
RESOLUCIÓN 2674 DE ¿Se garantiza que el personal manipulador de
2013 CAPITULO III alimentos del ESM está vacunado, capacitado y
entrenado para la producción de comestibles?
Revisar:
1- ¿Tienen los esquemas de vacunación
completos y contenidos en un carné?
2- ¿Tienen actas de capacitación en
manipulación de alimentos durante el último
año?
DECRETO 1843 DE ¿Se realizan fumigaciones periódicas con el fin de
1991 evitar la proliferación de vectores, generación de
ARTICULO. 01 plagas y roedores?
Revisar:
1- ¿Tienen las actas de la realización de la
fumigación durante el último año?
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Convenciones:
SÍ : cuando la respuesta satisface positivamente la pregunta, a través de pruebas que verifiquen objetiva y formalmente la
situación evaluada
NO : cuando el resultado de las pruebas aplicadas es negativo y no satisface positivamente la situación evaluada
OBSERVACIONES : referencia personal del inspector que le facilita concluir o ampliar la situación evaluada.
ELABORÓ APROBÓ