Anda di halaman 1dari 4

FORMULIR BIODATA PENDAFTARAN

BEASISWA APOTEKER photo

DATA PRIBADI

Nama Lengkap Pria / Wanita


Nama Panggilan Anak ke dari Tinggi badan cm
Alamat Lengkap
Alamat Sesuai KTP
Nomor Telp./HP Telp. Rumah : Email :
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Agama Status Perkawinan

Nomor KTP / SIM Golongan Darah A O B AB

DATA KELUARGA

Nama & Jenis Kelamin Umur Pendidikan Agama Alamat & Telp. Pekerjaan
Ayah :
Ibu :
Saudara Kandung :
1. L/P
2. L/P
3. L/P
4. L/P
5. L/P
Suami / Isteri :
...........................................
Anak - anak :
1. L/P
2. L/P
3. L/P
4. L/P

RIWAYAT PENDIDIKAN

Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Kota Tahun Lulus


SD
SMP
SMU / SMEA / SMF / STM
Akademi ( D-1 / D-2 / D-3 )
Universitas ( S1 )
PENGUASAAN BAHASA

Bahasa Berbicara Menulis Membaca


Bahasa Inggris Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

Bahasa Mandarin Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik

AKTIVITAS SOSIAL dan KEGIATAN LAIN


1. Keanggotaan dalam organisasi / lembaga

Nama Tempat Jabatan Dari Tahun Sampai Tahun

2. Kegiatan pada waktu luang ( hobby ) :

4. Tuliskan 2 (dua) nama yang tidak tinggal serumah yang bisa


dihubungi dalam keadaan darurat :
Nama Alamat Hubungan No. Telepon
Formulir pendaftaran beasiswa ini saya isi dengan sejujur- jujurnya sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya.
Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari beasisswa dan
bersedia mengganti beasiswa yang saya terima dan tanpa tuntutan apapun.

Last update Friday, 8 July 2011