Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MEMANAH R01


NEGERI : MSS KEDAH
JANTINA : ___________ KUMPULAN UMUR:

Nama Pemain :
Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : ______________________________________________________________________ gambar ukuran pasport,

No. Surat Beranak :         No. Telefon (Rumah): _________________1 keping lekatkan di sini

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah : __________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :_________________________________________________ No. KP : _________________


No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon Bimbit : _____________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________ untuk pasukan _____________ dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang
masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : ____________________________________ No. Telefon Sekolah : ____________________

Alamat Sekolah : ________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : _____________________
No. KP : __________________________

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi:
Jawatan :
Tarikh : Tarikh :