Anda di halaman 1dari 13

KASUS

Seorang perempuan berusia 30 tahun diruang penyakit dalam dengan keluhan sesak nafas sejak
1 minggu yang lalu .hasil pengkajian , klien mengeluh sesak nafas sejak 1 minggu SMRS,
sesak nafas dirasakan terutama saat aktivitas .klien juga mengeluh perasaan tidak enak /begah
pada perut ,nyeri dan perasaan panas pada tenggorokan ,nafsu makan menurun .klien telah
didiagnosis struma/goiter sejak 10 tahun yang lalu,waktu itu dengan alasan kosmetik dan
ketakutan akan keganasan klien berobat ke rumah sakit .hasil pemeriksaan fisik ;kesadaran
komposmentis ,k/u sakit sedang .tekanan darah 120/70 mmhg ,nadi 100 x/menit ,pernapasan 28
x/menit ,suhu 37 0 c .TB 155 cm ,BB 45 kg ,Mata konjungtiva anemis (-/-), exoftalmus (-/-)
,leher JVP 5-2 cmH20,KGB tidak membesar dengan ukuran 6 x 4 x 2 cm3 ,2 budah nodul pool
atas dan bawah di lobus kanan dan kiri ,kenyal padat,warna sama dengan kulit sekitar , paru
;simetris ,fremitus kiri sama dengan kanan,vesikuler ,ronchi (-/-) ,wheezing (-/-) jantung ; S1 &
S2 reguler ,murmur (-),gallop (-)Abdomen ; tidak membuncit, H/L tidak membesar ,NT (-)
.ekstremitas ; edema (-).

Tugas

1. Lengkapi pengkajian kasus di atas dan buatlah analisa datanya


2. Buatlah diagnosa keperawatan aktual dan risiko sesuai analisa data yang telah dibuat
3. Buatlah intervensi keperawatan (NCP) dengan tindakan mandiri dan kolaborasi dari
masing-masing diagnosa keperawatan yang telah dibuat
4. Buatlah implementasi sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah disusun
5. Buat evaluasi terhadap asuhan keperawatan dengan pendekatan SOAP
DS :

- Pasien mengeluh sesak semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit


- Pasien mengeluh perasaan tidak enak ,begah pada perut ,nyeri dan perasaan
panas tenggorokan
- Pasien mengatakan napsu makan nya menurun

DO :

- Kesadaran composmetis
- Keadaan umum sedang
- Td 120/70 mmHg
- Nadi 100 x/menit
- R : 28 x/menit
- S : 37 oc
- TB 155
- BB 45
- Konjungtiva anemis
- Exoftalamus (-)
- Jvp 5-2 cmH2o
- KGB tidak membesar
- Tiroid teraba membesar dengan ukuran 6 x 4 x 2 cm3 ,
- 2 budah nodul pool atas dan bawah di lobus kanan dan kiri ,kenyal padat,warna
sama dengan kulit sekitar ,
- paru ;simetris , fremitus kiri sama dengan kanan
- vesikuler ,ronchi (-/-) ,
- wheezing (-/-)
- jantung ; S1 & S2 reguler
- murmur (-),
- gallop (-)
- Abdomen ; tidak membuncit, H/L tidak membesar ,NT (-) .ekstremitas ; edema
(-).
- Skala Nyeri : 6
ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH


DS : Obstruksi jalan napas Gangguan jalan napas
- pasien mengeluh
sesak sejak 1 minggu
yang lalu SMRS
- Pasien mengatakan
sesak didaerah
tenggorokan
DO :
- 2 buah nodul pool
atas dan bawah
dilobus kanan dan
kiri, kenyal, padat
- Teraba Pembesaran
tiroid ukuran
6x4x2cm3
- RR : 28x/menit
- N : 100x/menit
- TD : 120/70mmHg
DS : Proses penyakit Gangguan rasa nyaman nyeri
- pasien mengeluh
nyeri dan perasaan
panas pada
tenggorokan
- Pasien mengeluh
perasaan tidak enak
atau begah pada perut

DO :
- keadaan umun sakit
sedang
- RR : 28x/menit
- N : 100x/menit
- TD : 120/70mmHg
- S : 37oC
- Skala Nyeri : 6
DS : Obstruksi parsial mekanik Gangguan menelan
- pasien mengatakan
napsu makan
menurun
- Pasien mengatakan
sulit menelan
DO :
- tiroid teraba
membesar dengan
ukuran 6x4x2cm3
- 2 buah nodul pool
atas dan bawah
dilobus kanan dan
kiri, kenyal, padat

DS : Perubahan fisiologi tubuh Gangguan citra diri


- pasien mengatakan
malu terhadap
keadaannya
- Pasien telah di
diagnosa strauma
sejak 10 tahun yang
lalu dengan alasan
kosmetik pasien
berobat dirumah sakit
DO :
- tiroid teraba
membesar dengan
ukuran 6x4x2cm3
- 2 buah nodul pool
atas dan bawah
dilobus kanan dan
kiri, kenyal, padat
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hari No Diagnosa keperawatan Paraf


Tgl/jam
1 Gangguan jalan napas b/d Obstruksi jalan napas yang
ditandai dengan pasien mengeluh sesak sejak 1 minggu
yang lalu SMRS, Pasien mengatakan sesak didaerah
tenggorokan,2 buah nodul pool atas dan bawah dilobus
kanan dan kiri, kenyal, padat,Teraba Pembesaran tiroid
ukuran 6x4x2cm3 ,
RR : 28x/menit ,N : 100x/menit, TD :
120/70mmHg

2 Gangguan rasa nyaman nyeri b/d Proses penyakit ditandai


dengan, pasien mengeluh nyeri dan perasaan panas pada
tenggorokan ,Pasien mengeluh perasaan tidak enak atau
begah pada perut, keadaan umun sakit sedang
,RR : 28x/menit, N : 100x/menit, TD 120/70mmHg, S :
37oC

Gangguan menelan b/d obstuksi parsial mekanik yang


ditandai dengan ,pasien mengatakan napsu makan
menurun,Pasien mengatakan sulit menelan,tiroid teraba
3 membesar dengan ukuran 6x4x2cm3,2 buah nodul pool atas
dan bawah dilobus kanan dan kiri, kenyal, padat

Gangguan citra diri b/d Perubahan fisiologi tubuh yang


ditandai dengan ,pasien mengatakan malu terhadap
keadaannya,Pasien telah di diagnosa strauma sejak 10 tahun
yang lalu dengan alasan kosmetik pasien berobat dirumah
sakit,tiroid teraba membesar dengan ukuran 6x4x2cm3,2
buah nodul pool atas dan bawah dilobus kanan dan kiri,
kenyal, padat
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF


O KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Gangguan jalan Setelah dilakukan - Pantau tekanan - Besar nya
napas b/d Obstruksi intervensi selama darah pada tekanan nadi
jalan napas yang 2x24 jam kebutuhan posisi baring merupakan
ditandai dengan oksigen terpenuhi ,duduk dan refleksi
pasien mengeluh dengan berdiri jika kompensasi
sesak sejak 1 memungkinkan dari
minggu yang lalu KH: - Auskultasi peningkatan isi
SMRS, Pasien - RR:24x/i suara jantung sekuncup dan
mengatakan sesak - Nadi: 90x/i perhatikan penurunan
didaerah - Sesak adanya bunyi tekanan sistem
tenggorokan,2 buah berkurang jantung pembuluh
nodul pool atas dan tambahan darah
bawah dilobus - Aukultasi suara - S1 dan
kanan dan kiri, nafas murmur yang
kenyal, padat,Teraba perhatikan menonjol
Pembesaran tiroid adanya suara berhubungan
3 ,
ukuran 6x4x2cm nafas yang dengan curah
RR : 28x/menit ,N : tidak normal jantung
100x/menit, TD : menigkat pada
120/70mmHg keadaan
hipermetabolik
kemungkinan
adanya gagal
jantung
- Tanda awal
adanya
kongesti paru
yang
berhubungan
timbul nya
gagal jantung
2. Gangguan rasa Setelah dilakukan - Kaji tingkat - Mengetahui
nyaman nyeri b/d intervensi selama nyeri klien tingkat nyeri
ditandai dengan, 2x24 jam nyeri pada klien dan
pasien mengeluh tenggorokan dapat sebagai dasar
nyeri dan perasaan sedikit hilang - Anjurkan klien untuk
panas pada Pasien merasa untuk makanan menentu-kan
tenggorokan ,Pasien nyaman saan tidur lunak rencana
mengeluh perasaan ataupun saat menelan tindakan
tidak enak atau - Menganjurkan selanjutnya
begah pada perut, klien supaya - Mengurangi
keadaan umun sakit makan sedikit- resiko nyeri
sedang sedikit tapi saat
,RR : 28x/menit, N : sering menelan
100x/menit, TD - Dengan makan
120/70mmHg, S : sedikit-sedikit
37oC - Kolaborasi tidak akan
dengan tim memperberat
medis dalam rasa sakit saat
pemberian menelan
analgetik
- Analgetik
dapat menekan
pusat nyeri
sehingga
impuls nyeri
tidak
diteruskan ke
otak
3 Gangguan menelan Setelah dilakukan - Tenangkan - Untuk
b/d obstuksi parsial intervensi selama pasien pada menggurangi
mekanik yang 2x24 jam dengan waktu merasa untuk
ditandai dengan tercekik mengurangi
,pasien mengatakan KH: - Posisikan rasa nyeri
napsu makan - Pasien dapat kepala tegak - Untuk
menurun,Pasien menelan lurus 90o atau menguranggi
mengatakan sulit dengan baik setegak gangguan
menelan,tiroid - Nafsu makan mungkin menelan
teraba membesar meningkat - Makan dengan - Untuk
dengan ukuran - Kebutuha n porsi sedikit membuat otot
3
6x4x2cm ,2 buah nutrisi tapi sering tidak kaku
nodul pool atas dan terpenuhi - Bantu pasien - Membantu
bawah dilobus untuk membuat agar
kanan dan kiri, mengatur lebih relaksasi
kenyal, padat posisi kepala
fleksi kedepan
untuk
menyiapkan
menelan

4 Gangguan citra diri Setelah dilakukan - Diskusi dengan - Sebagai


b/d Perubahan tindakan klien informasi
fisiologi tubuh yang keperawatan 1x24 bagaimana tambahan
ditandai dengan jam pengetahuan proses untuk memulai
,pasien mengatakan pasien dapat penyakitnya proses metode
malu terhadap bertambah dan dapat pengaruhnya. pemecahan
keadaannya,Pasien menerima ataupun masalah
telah di diagnosa bersemangat dalam - Kaji kesulitan - Perasaan klien
strauma sejak 10 menjalankan yang dialami terhadap
tahun yang lalu tindakan klien kondisi
dengan alasan keperawatan fisiknya
kosmetik pasien - Berikan suport merupakan hal
berobat dirumah pada klien yang nyata
sakit,tiroid teraba dalam dimana
membesar dengan melakukan perawat harus
ukuran 6x4x2cm3,2 pengobatan dan bisa
buah nodul pool atas beri pengertian. meyakinkan
dan bawah dilobus klien bahwa
kanan dan kiri, dengan
kenyal, padat kemajuan
teknologi
masalah klien
bisa diatasi
- Klien tidak
menganggap
peruba-han
yang
dialaminya
sebagai suatu
masalah yang
cukup berat
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF


1 Gangguan jalan napas - memantau tekanan S: pasien
b/d Obstruksi jalan napas darah dengan posisi mengatakan
yang ditandai dengan baring masih terasa
pasien mengeluh sesak - mengauskultasiuskultasi sesak
sejak 1 minggu yang lalu suara jantung perhatikan O:pasien
SMRS, Pasien adanya bunyi jantung tampak susah
mengatakan sesak tambahan saat bernafas
didaerah tenggorokan,2 - mengauskultasi suara A:masalah
buah nodul pool atas dan nafas perhatikan adanya belum teratasi
bawah dilobus kanan dan suara nafas yang tidak P:intervensi
kiri, kenyal, normal dilanjutkan
padat,Teraba
Pembesaran tiroid
ukuran 6x4x2cm3 ,
RR :
28x/menit ,N :
100x/menit, TD :
120/70mmHg

2 Gangguan rasa nyaman - mengkaji tingkat nyeri S:pasien


nyeri b/d ditandai klien mengatakan
dengan, pasien mengeluh - memberikan klien saat menelan
nyeri dan perasaan panas makanan lunak sesuai air ludah dan
pada tenggorokan indikasi bergerak terasa
,Pasien mengeluh - Menganjurkan klien nyeri
perasaan tidak enak atau supaya makan sedikit- O:pasien
begah pada perut, sedikit tapi sering tampak
keadaan umun sakit - Kolaborasi dengan tim meringis
sedang medis dalam pemberian A:masalah
,RR : 28x/menit, N : analgetik belum teratasi
100x/menit, TD P:intervensi
120/70mmHg, S : 37oC dilanjutkan
3 Gangguan menelan b/d - Tenangkan pasien pada S:pasien
obstuksi parsial mekanik waktu merasa tercekik mengatakan
yang ditandai dengan makan habis ½
,pasien mengatakan - Posisikan kepala tegak porsi
napsu makan lurus 90o atau setegak O:pasien
menurun,Pasien mungkin tampak masih
mengatakan sulit sulit saat
menelan,tiroid teraba menelan
membesar dengan - Makan dengan porsi A:masalah
ukuran 6x4x2cm3,2 buah sedikit tapi sering belum
nodul pool atas dan sepenuhnya
bawah dilobus kanan dan - Bantu pasien untuk teratasi
kiri, kenyal, padat mengatur posisi kepala P:intervensi
fleksi kedepan untuk dilanjutkan

menyiapkan menelan

4 Gangguan citra diri b/d - mendiskusi dengan klien S:pasien


Perubahan fisiologi bagaimana proses sekarang mulai
tubuh yang ditandai penyakitnya menerima
dengan ,pasien pengaruhnya dengan
mengatakan malu - mengkaji kesulitan yang keadaan
terhadap dialami klien O:pasien
keadaannya,Pasien telah - memberikan suport pada tampak
di diagnosa strauma klien dalam melakukan semangat
sejak 10 tahun yang lalu pengobatan dan beri untuk
dengan alasan kosmetik pengertian bahwa ia menjalani
pasien berobat dirumah akan sembuh pengobatan
sakit,tiroid teraba lebih lanjut
membesar dengan A:masalah
ukuran 6x4x2cm3,2 buah teratasi
nodul pool atas dan P:intervensi
bawah dilobus kanan dan dilakukan
kiri, kenyal, padat