Anda di halaman 1dari 19

ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

P (G2P0A1)
DENGAN USIA KEHAMILAN 38 MINGGU DI RUANG BERSALIN RSUD
PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

OLEH:

1. SITI HAYATI (190104088)


2. ARMAN MAULANA F. (190104013)
3. SUSI FEBRIYANI (190104094)
4. TANIA (190104096)
5. YULIA NADIYA P. (190104108)
6. ZAHROH NUFRITA D. (190104109)

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN MATERNITAS


UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2019
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY. F (G2P0A1)
DENGAN USIA KEHAMILAN 38 MINGGU DI RUANG BERSALIN RSUD
PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

Tanggal masuk : 03 Desember 2019 Jam masuk : 11.00 WIB


Ruang/Kelas : VK Kamar No :2
Pengkajian tanggal : 03 Desember 2019 Jam : 15.15 WIB

A. PENGKAJIAN KALA I
1. IDENTITAS
Nama pasien : Ny. P Nama Suami : Tn. G
Umur : 29 tahun Umur : 28 tahun
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Perangkat desa Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelapa gading kulon, wangon
Status Perkawinan : Kawin

Keluhan Utama : perut kenceng-kenceng 3x10/15” sejak jam 6 pagi


tanggal 3 desember 2019

Riwayat penyakit sekarang : pasien datang bersama keluarga pada tanggal


3 Desember 2019 jam 11.00 rujukan dari puskesmas I wangon dengan
inpartu dengan polip serviks. Pasien mengeluhkan kenceng-kenceng sejak
pukul 6 pagi, ketuban belum pecah namun sudah terdapat pembukaan 4.
Pasien mengeluh pembukaan lama yang dikarenakan polip serviks.
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Obstetri
1) Riwayat menstruasi
Menarche (Umur) : 12 tahun
Siklus : Teratur (1 bulan)
Banyaknya : Normal
Lamanya : 6-7 hari
HPHT : 27-02-2019
Keluhan : Tidak ada

2) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu


Anak ke- Kehamilan Persalinan
Umur
No Tahun Penyulit Jenis Penolong Penyulit
kehamilan

1 2018 5 bulan Janin tidak Kuret Dokter -


berkembang
2 2019 38 Polip Sponstan Bidan Kala I
minggu serviks lama

3) Genogram
4) Persalinan Sekarang
a) Keluhan His : 3x10/15”
Mulai kontraksi tanggal/jam : 3 Des 2019 Jam 6 pagi
b) Pengeluaran Pervaginam : Tidak, ketuban belum pecah
c) Pemeriksa Dalam
Jam : 11.10 WIB
Oleh : Bidan
Hasil : Pembukaan 4 cm
Effecement : Tidak terkaji
Ketuban : Belum pecah
Presentasi anak : Kepala
Bidang Hodge : Bidang II
d) Kala persalinan
Lama kala 1 : 14 jam
Pengobatan yang didapat: Oksitosin 10 IU dalam 500 ml RL
DJJ : 148x/ menit
Pembukaan : 8, tgl 4-12-19 jam 07.10
Penyulit :Kala I lama (kemungkinan
disebabkan oleh polip serviks)
Ketuban Pecah : Tgl 03-12-19 jam19.20 WIB

5) Pemeriksaan fisik
a) Keadaanu mum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tekanandarah : 125/71 mmhg
d) Nadi : 70 x/menit
e) Respirasi : 20 x/menit
f) Suhu : 36oC
g) BB : 60 kg
h) Tinggi badan : 146 cm
i) Kepala, mata, hidung dan tenggorok
 Kepala
Bentuk : Normal
Keluhan : Tidak ada
 Mata
Kelopak mata : Normal
Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : Anemis
Sklera : Anikterik
Pupil : Isokor
 Hidung
Reaksi alergi : Tidak ada
 Mulut dan Tengorokan
Gigi geligi : Normal
Kesulitan menelan : Tidak
j) Dada dan axilla
Mammae : Membesar
Areola mammae : Hiperpigmentasi
Papilla mammae : Menonjol
Colostrum : Belum keluar
k) Pernapasan
Jalan nafas : Paten
Suara nafas : Vesikuler
Menggunakan otot bantu : Tidak
l) Sirkulasi jantung
Kecepatand enyut apical : 70x/menit
Irama : Regular
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit dada : Tidak
m) Abdomen
Mengecil : Ya
Linea & striae : Linea alba, striae
Luka bekas operasi : Tidak ada
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi : Kurang
n) Genitourinary
Perineum : Episiotomy
Lokhea : Lubra
Vesika urinaria : Kosong
o) Ekstremitas (integument/musculoskeletal)
Turgor kulit : Elastis
Warna kulit : Sawo matang
Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak
Kesulitan dalam pergerakan : Ya
6) Rencana perawatan bayi : Sendiri
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
a) Breast care : Kurang
b) Perineal care : Cukup
c) Nutrisi : Kurang
d) Senam nifas : Kurang
e) KB : Kurang
f) Menyusui : Cukup
7) Riwayat Keluarga Berencana
a) Melaksanakan KB : Tidak
b) Jenis kontrasepsi yang digunakan :-
c) Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :-
d) Masalah yang terjadi :-
8) Riwayat Kesehatan
a) Penyakit yang pernah dialami ibu : Hemoroid
b) Pengobatan yang didapat : Tidak ada
c) Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
9) Riwayat Lingkungan
a) Kebersihan : Bersih
10) Aspek Psikososial
a) Persepsi ibu setelah bersalin : Lega, senang
b) Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin : Bayi dan ibu sehat
c) Ibu tinggal dengan siapa : Orang tua dan suami
d) Siapa yang terpentingbagiibu : Suami
e) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini : Mendukung
11) Kesiapan mental untuk menjadi ibu : Siap tapi masih takut karena
pertama kali
12) Kebutuhan Dasar Khusus
a) Pola nutrisi
Frekuensi makan : 3x/hari
Nafsu makan : Baik
Jenis makan dan di rumah : Nasi, sayur, lauk
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Alergi makanan : Tidak ada
Pantangan makanan : Tidak ada
b) Pola eliminasi
 BAK
Frekwensi : 8-9x sehari
Warna : Kuning
Keluhansaat BAK : Tidak ada
 BAB
Frekwensi : 1x sehari
Warna : Kuning
Bau : Khas
Konsistensi : Lunak
Keluhan : Kadang konstipasi
c) Pola Personal Hygiene
 Mandi
Frekwensi : 2x sehari
Sabun : Ya
 Oral Hygiene
Frekwensi : 2x
Waktu : Pagi dan sore
 Cuci Rambut
Frekwensi : 1x sehari
Shampo : Ya
d) Pola istirahat dan tidur
Lama tidur : 7-8 jam sehari
Kebiasaan sebelum tidur : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
e) Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Perangkat desa
Waktu bekerja : 08-00 sampai 14.00
Olahraga : Tidak ada
Kegiatan waktu luang : Nonton TV
Keluhan dalam aktivitas : Kelelahan
f) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Merokok : Tidak
Minuman keras : Tidak
Ketergantunganm obat : Tidak

3. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 10,5 g/dL 11,7-15,5
Leukosit 9950 U/L 3600-11000
Hematocrit 33 % 35-47
Eritrosit 4,35x10^6/uL 3,8-5,2
Trombosit 302000/uL 150000-440000
MCV 76,8 fL 80-100
MCH 24,1 pg/cell 26-34
MCHC 31,4 % 32-36
RDW 14,9 % 11,5-14,5
MPV 9,6 fL 9,4-12,3
Basofil 0,1 % 0-1
Eosinofil 0,5 % 2-4
Batang 0,5 % 3-5
Segmen 73,4 % 50-70
Limfosit 19,2 % 25-40
Monosit 6,3 % 2-8
PT 9,5 detik 9,9-11,8
APTT 29,9 detik 26,4-37,5

4. ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi
03-11- DS: pasien mengatakan Nyeri Dilatasi
2019 mules sejak jam 6 pagi, persalinan serviks
/14.35 sakit saat perut kenceng-
kenceng seperti diremas-
remas, terasa diperut
menjalar ke pinggang
dan paha, skala 6
berlangsung terus-
menerus tapi semakin
saat sat kenceng.
DO:pasien tampak menahan
nyeri dengan
mengepalkan tangan dan
mengerang.
TD 127/68 mmHg
RR 23x/menit
Pasien tampak
berkeringat
Tekanan perineal +
Kontraksi uterin +
Pasien tampak tidak bisa
tidur.
5. PERENCANAAN

Tgl/jam Dx Tujuan Intervensi


03-11- 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
2019 keperawatan 2x24 jam 1. Lakukan pengkajian
/14.40 diharapkan pada kala I nyeri nyeri komperhensif
pasien berkurang, dengan meliputi lokasi,
kriteria hasil: karakterisktik, kualitas
Tingkat nyeri (2102) dan faktor pencetus.
Indikator awal akhir 2. Gali bersama pasien
Nyeri yang 2 5 faktor yang dapat
dilaporkan menerunkan nyeri.
Panjang episode 2 5 3. Ajarkan perinsip
nyeri manajemen nyeri
Ekspresi nyeri 2 5 4. Ajarkan penggurangan
wajah teknik non farmakologi
1. Berat 5. Kolaborasi dengan
2. Cukup berat pasien orang terdekat
3. Sedang dan tim kesehatan unuk
4. Ringan mengimplementasikan
5. Tidak ada tindakan penurunan
Pengetahuan manajemen nyeri nyeri.
(1843)
Indikator awal akhi
r
Teknik relaksasi 1 5
yang efektif
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

6. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon
Melakukan pengkajian S : Pasien mengatakan mules
03-12- 1 nyeri komperhensif sejak jam 6 pagi, sakit saat
2019 perut kenceng-kenceng
seperti diremas-remas,
14.36
terasa diperut menjalar ke
pinggang dan paha, skala 6
berlangsung terus-menerus
tapi semakin saat sat
kenceng.
O : Terdapat kontraksi uterus,
pasien tampak menahan
nyeri dengan mengepalkan
tangan ke bantal dan
mengerang.
Memeriksa DJJ setiap 30 S: -
15.00 1 mnt sekali O: 133x/mnt
15.15 1 Mengobservasi TTV S : Pasien kooperatif
O : TD : 127/68 mmHg
N : 68 x/menit
S : 36 C
RR : 23 x/menit
16.00 1 Memberikan terapi S: -
oxytocin 10 IU di dripkan O: pembukaan 4
19.00 1 Mengajarkan penggunaan S : Pasien mengatakan nyeri
teknik non farmagologi berkurang dan merasa
seperti teknik relaksasi nyaman setelah melakukan
nafas dalam teknik napas dalam
O : Pasien terlihat tenang
23.00 1 Mengkaji ulang nyeri S : Pasien mengatakan mules
secara komperhensif sejak jam 6 pagi tgl 03-11-
2019, sakit saat perut
kenceng-kenceng seperti
diremas-remas, terasa
diperut menjalar ke
pinggang dan paha, skala 8
berlangsung terus-menerus
tapi semakin saat sat
kenceng.
O : Terdapat kontraksi uterus,
pasien tampak menahan
nyeri dengan mengepalkan
tangan ke bantal dan
mengerang.
04-12- 1 Melakukan pemeriksaan S: -
2019 dalam O: pembukaan 8
07.00
07.30 1 Menyiapkan partus set S: -
dan perlengkapan O: partus set +, perlengkapan
persalinan ibu (jarit, celana dalam,
pembalut), perlengkapan
bayi (pakaian bayi, bedong,
dsb)
08.00 1 Mengkaji ulang nyeri S : Pasien mengatakan mules
secara komperhensif sejak jam 6 pagi tgl 03-12-
2019, sakit saat perut
kenceng-kenceng seperti
diremas-remas, terasa
diperut menjalar ke
pinggang dan paha, skala 9
berlangsung terus-menerus.
O : Terdapat kontraksi uterus,
pasien tampak menahan
nyeri dengan mengepalkan
tangan ke bantal dan
mengerang.

7. EVALUASI

Tgl/Jam Dx Evaluasi TTD


04/12/19 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri, bertambah saat
10.30 kenceng-kenceng
WIB O : Pasien tampak meringis menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
Saat
Indikator awal akhir
ini
Nyeri yang dilaporkan 2 5 2
Panjang episode nyeri 2 5 2
Ekspresi nyeri wajah 2 5 3
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri

B. PENGKAJIAN KALA II
1. KALA II
a) Mulai persalinan : 04 Desember 2019 Jam: 09.00 WIB
b) Lama kala II : 5 menit
c) Pengobatan yang didapat : Oksitosin 10 IU dalam 500 ml RL
d) Penyulit : Pasien belum bisa mengejan dengan benar
e) Cara mengatasi : Mengajarkan cara mengejan dengan benar
(seperti akan BAB)

2. ANALISIS DATA
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi
04-11- Ds: pasien mengatakan Kerusakan Prosedur
2019 nyeri luka jahitan, integritas invasive
/09.00 masih keluar darah jaringan
Do:terdapat luka
eoisiotomi, perdarahan
+- 200 cc. Kemerahan
area perineum +

3. PERENCANAAN
Tgl/jam Dx Tujuan Intervensi
04-11- 1 Setelah dilakukan tindakan Perawatan perineum
2019 keperawatan selama 1x8 jam (1750)
/09.00 diharapkan kerusakan 1. Inspeksi konsisi insisi
integritas kulit tertangani atau robekan.
dengan baik pada kala II 2. Bersihkan area
dengan kriteria hasil: perinium secara
Integritas jaringan : kulit dan teratur.
membran mukosa (1101) 3. Berikan pembalut
Indikator awal akhir yang sesuai untuk
Lesi 1 4 menyerap cairan.
Ertitema 1 4 4. Dokumentasikan
Intergritas 1 4 karakteristik cairan
jaringan yang keluar.
Keterangan :
1 : keluhan ekstri
2 : keluhan berat
3 : keluhan sedang
4 : keluhan ringan
5 : tidak ada keluhan

4. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon
04-11- 1 Memberikan terapi S: -
2019 oxytocin 10 IU di dripkan O: pembukaan lengkap
/09.00 Membantu persalinan S: -
dengan episiotomi O: lahir bayi laki-laki dengan
bb 3,5kg dan pb 48cm selama
5 menit dengan apgar score
8,10.

5. EVALUASI

Tgl/jam Dx Evaluasi TTD


04-11- 1 S:-
2019 O : Terdapat luka jahitan di perineum
/09.05 A : Masalah belum teratasi
Indikator awal akhir Saat
ini
Lesi 1 4 1
Ertitema 1 4 1
Intergritas jaringan 1 4 1
P : Lanjutkan intervensi
Perawatan perineum

C. PENGKAJIAN KALA III


1. KALA III
a. Mulai persalinan : 4-12- 2019 Jam: 09.05 WIB
b. TFU : 2 jari di bawah pusat
c. Kontraksi Uterus : Keras
d. Lama kala III : 5 menit
e. Cara kelahiran plasenta : Spontan
f. Kotiledon : Lengkap
g. Selaput : Lengkap
h. Perdarahan selama persalinan : +- 200cc
i. Pengobatan yang didapat : Oksitosin 10 IU/IM

2. ANALISIS DATA
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi
04-11- Ds: - Resiko Komplikasi
2019 Do: tali pusat semakin perdarahan pasca
/09.05 memanjang, terdapat lahirnya partum
plasenta, darah tampak keluar
banyak setelah plasenta lahir.
3. PERENCANAAN
Tgl/jam Dx Tujuan Intervensi
04-11- 1 Setelah dilakukan tindakan Pengurangan perdarahan:
2019 keperawatan selama 1x8 jam uterus post partum (4026)
/09.05 diharapkan resiko perdarahan 1. Observasi karakteristik
tidak terjadi dengan kriteria lokhea.
hasil :Status maternal : post 2. Timbang jumlah darah
partum (2511) yang keluar.
Indikator awal akhir 3. Berikan oksitosin
Aktivitas fisik 2 4 IV/IM sesuai order.
Perdarahan di 3 4
vagina Pengurangan perdarahan
Laserasi 3 4 (4020)
Keterangan : 1. Monitor jumlah dan
5 : tidak ada deviasi sifat kehilangan darah
4 : deviasi ringan 2. Monitor kecenderungan
3 : deviasi sedang tekanan darah
2 : deviasi cukup berat 3. pertahankan kepatenan
1 : deviasi berat akses IV

4. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon
04-11- Mengobservasi persalinan S: -
2019 placenta O: plasenta keluar
/09.05 dalam keadaan lengkap
selama 5 mnt.
04-11- Menginspeksi konsisi insisi atau S : Pasien mengatakan
2019 robekan pada perineum nyeri ketika
/09.07 dilakukan
episiotomi
O : Pasien terlihat
merintih kesakitan
04-11- Melakukan jahitan perineum S: -
2019 O: panjang jahitan
/09.10 sepanjang 3cm
dengan teknik 1 1.
5. EVALUASI
Tgl/jam Dx Evaluasi TTD
04-11- 3 S:-
2019 O : darah keluar +- 200 cc setelah melahirkan
/09.10 A : Masalah belum teratasi
Indikator awal akhir Saat
ini
Aktivitas fisik 2 4 2
Perdarahan di 3 4 3
vagina
Laserasi 3 4 3
P : Lanjutkan intervensi
Pengurahan perdarahan : uterus post partum

D. PENGKAJIAN KALA IV
1. KALA IV
a) Keadaan umum : Cukup
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tanda vital
TD : 127/68 mmHg
Pernapasan : 23x/menit
Nadi : 68x/mnt
Suhu : 36oC
d) TFU : 2 jari di bawah pusat
e) Kontraksi uterus : Keras
f) Perdarahan : +-200 cc
g) Perineum : Episiotomi
h) Keadaan Bayi
BB : 3.500 gr
PB : 48 cm
Pusat : Normal
Perawatan tali pusat : Betadine
Anus : Berlubang
Suhu : 35,5c
Lingkar Kepala : 33 cm
Kelainan kepala : Tidak ada
Pengobatan yang didapat : Gentamisin tetes mata
Lahir Tanggal : 04 Desember 2019 jam: 09.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki

2. ANALISIS DATA
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi
04-11- Ds:pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cidera
2019 setelah persalinan karena fisik
/ 09.10 jahitan, nyeri terasa
diarea luka, nyeri seperti
tersayat, skala 8, terus
menerus semakin berat
ketika bergerak.
DO:pasien tampak menahan
nyeri dengan
mengepalkan tangan dan
mengerang.
TD 124/76 mmHg
RR 24x/menit
Pasien tampak
berkeringat
Tekanan perineal -
Kontraksi uterin +, keras

3. PERENCANAAN
Tgl/jam Dx Tujuan Intervensi
04-11- 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
2019 keperawatan 2x24 jam (1400)
/ 09.10 diharapkan pada kala IV nyeri 1. Lakukan pengkajian
pasien berkurang, dengan nyeri komperhensif
kriteria hasil: meliputi lokasi,
Tingkat nyeri (2102) karakterisktik,
Indikator awal akhir kualitas dan faktor
Nyeri yang 2 5 pencetus.
dilaporkan 2. Gali bersama pasien
Panjang episode 2 5 faktor yang dapat
nyeri menerunkan nyeri.
Ekspresi nyeri 2 5 3. Ajarkan perinsip
wajah manajemen nyeri
1. Berat 4. Ajarkan
2. Cukup berat penggurangan
3. Sedang teknik non
4. Ringan farmakologi
5. Tidak ada 5. Kolaborasi dengan
pasien orang
Pengetahuan manajemen nyeri terdekat dan tim
(1843) kesehatan unuk
Indikator awal akhir mengimplementasik
Teknik relaksasi 1 5 an tindakan
yang efektif penurunan nyeri.
1. Tidak ada pengetahuan
2. Pengetahuan terbatas
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

4. IMPLEMENTASI
Tgl/jam Dx Implementasi Respon
04-11- 1 Membersihkan area S : Pasien mengatakan tidak
2019 perinium secara teratur merasa nyaman di daerah
/ 09.10 genital karena terdapat
bercak darah
O : Daerah genital sudah
tampak bersih setelah
dibersihkan dan pasien
terlihat nyaman
04-11- 1 Memberikan pembalut S : Pasien mengatakan darah
2019 yang sesuai untuk masih keluar dari genital
/ 09.15 menyerap cairan O : masih terdapat darah di
pembalut
04-11- 1 Dokumentasikan S : Pasien kooperatif
2019 karakteristik cairan yang O: Tampak sudah tidak ada
/ 09.20 keluar cairan yang keluar
04-11- 1 Mengobservasi S : Pasien kooperatif
2019 karakteristik lokhea O: Lokhe tampak warna merah
/ 09.25 kecoklatan
04/12/19 Menimbang jumlah S : Pasien kooperatif
09.30 darah yang keluar O: Jumlah darah yang keluar
200 cc
09.45 Memberikan oksitosin S : Pasien kooperatif
IV/IM sesuai order O : Inj oksitosin 10 iu IM
04/12/19 Mendorong pasien untuk S: -
10.00 makan dan minum O: pasien kooperatif
04/12/19 Memonitor jumlah dan S : Pasien kooperatif
11.00 sifat kehilangan darah O : Jumlah 200 cc , dengan
warna merah
04/12/19 1 Memonitor S : Pasien kooperatif
11.30 kecenderungan tekanan O : TD : 132/70 mmHg
darah

5. EVALUASI
Tgl/Jam Dx Evaluasi TTD
04/12/19 1 S : Pasien mengatakan masih nyeri karena luka
11.30 jahitan setelah melahirkan
WIB O : Pasien tampak meringis menahan nyeri
A : Masalah belum teratasi
Saat
Indikator awal akhir
ini
Nyeri yang dilaporkan 2 5 2
Panjang episode nyeri 2 5 2
Ekspresi nyeri wajah 2 5 3
P : Lanjutkan Intervensi
Manajemen nyeri