Anda di halaman 1dari 12

BAB I

PENDAHULUAN

Ikterus/jaundice dan hiperbilirubinemia merupakan terminologi yang merujuk pada


keadaan yang sama. Ikterus atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan
mukosa akibat penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan. Sementara itu,
hiperbilirubinemia didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total ≥5 mg/dl (86 μmol/l).1
Hiperbilirubinemia dapat terjadi pada bayi aterm (50-70%) dan preterm (80-90%).1
Hiperbilirubinemia dapat bersifat fisiologis dan patologis. Terjadinya hiperbilirubinemia tidak
terlepas dari metabolisme bilirubin.1 Beberapa keadaan berikut merupakan menyebabkan
tersering tergangunya proses metabolisme antara lain breast feeding jaundice, breast milk
jaundice, infeksi, ibu bayi penderita diabetes melitus, inkompatibilitas Rhesus dan ABO, dan
defisiensi G6PD. Selain gangguan-gangguan tersebut, Respiratory distress syndrome (RDS)
juga mampu mempengaruhi kadar bilirubin total dalam darah.4,5

1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI
Ikterus atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat
penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan. Sementara itu, hiperbilirubinemia
didefinisikan sebagai kadar bilirubin serum total ≥5 mg/dl (86 μmol/l). Ikterus/jaundice dan
hiperbilirubinemia merupakan terminologi yang merujuk pada keadaan yang sama.1

B. EPIDEMIOLOGI
Hiperbilirubinemia dapat terjadi pada bayi aterm (50-70%) dan preterm (80-90%).1
insidensi ikterik tinggi terdapat pada populasi Asia Timur dan American Indians, sedangkan
didapatkan insidensi rendah di Afrika. Penelitian yang dilakukan pada tahun 2003 di United
States ditemukan sebanyak 4,3% dari 47.801 bayi memiliki bilirubin serum total yang
termasuk dalam indikasi fototerapi. Selain itu, angka kejadian ikterik pada bayi laki-laki lebih
tinggi daripada bayi perempuan.2

C. FISIOLOGI (METABOLISME BILIRUBIN)


Produksi
Rentang hidup sel darah merah pada bayi baru lahir adalah sekitar 1,5 hingga 3 bulan.
Produksi bilirubin berasal dari degradasi heme dari sel darah merah, mioglobin dari otot, dan
enzim seperti sitokrom dan katalase. Produksi bilirubin pada neonatus diperkirakan sekitar 8,5
mg / kg per hari, yaitu kira-kira dua kali lipat dari produksi bilirubin pada orang dewasa. 3
Langkah pertama dalam katabolisme heme melibatkan heme oxygenase, yaitu enzim
yang dapat ditemukan di sistem retikuloendotelial dan juga jaringan lain. Heme oxygenase
berperan dalam mengubah heme menjadi biliverdin dan fe, serta karbon monoksida sebagai
produk sampingan. Karbon monoksida dari proses ini dapat diukur dalam napas yang
dihembuskan sehingga dapat memberikan perkiraan produksi bilirubin.3
Proses selanjutnya adalah terjadi reduksi biliverdin IX-Alpha menjadi bilirubin ix-alpha
yang berlangsung di sitosol, dikatalisis oleh biliverdin reduktase. Bilirubin IX-Alpha dalam
serum manusia memiliki isomer (4Z, 15Z).3

2
Transport dan Pengikatan Protein
Bilirubin yang dihasilkan dari pengubahan biliverdin oleh biliverdin reduktase
merupakan bilirubin tak terkonjugasi yang memiliki sifat lipofilik. Bilirubin tak terkonjugasi
diangkut dalam plasma dan berikatan dengan albumin. Ikatan bilirubin ke albumin meningkat
seiring dengan bertambahnya usia pasca kelahiran, tetapi menurun saat bayi sakit. 3

Penyerapan, Konjugasi, dan Ekskresi


Kompleks bilirubin-albumin diangkut ke dalam sel hepatosit. Ligandin yang
merupakan glutathione S-transferase, bertanggung jawab untuk mengikat bilirubin di dalam
sel. Penyerapan bilirubin ke dalam hepatosit meningkat dengan meningkatnya konsentrasi
ligandin. Konsentrasi ligandin di hati rendah saat bayi baru lahir, tetapi kemudian kadarnya
mencapai hampir sama dengan orang dewasa saat bayi berusia 1 hingga 2 minggu. Obat-
obatan farmakologis, seperti fenobarbital dapat meningkatkan konsentrasi ligandin dalam
hepatosit. 3
Aktivitas glucuronyl transferase meningkat 100 kali lipat pasca kelahiran, mencapai
nilai dewasa pada usia 1 hingga 2 bulan. Glucuronyl transferase (UDP glucuronate
betaglucuronosyl transferase)/UDPGT mengkatalisasi pengikatan asam glukuronat dengan
bilirubin sehingga mengkonversi bilirubin tak terkonjugasi yang bersifat lipofilik menjadi
bilirubin terkonjugasi yang memiliki sifat hidrofilik sehingga bilirubin dapat diekskresikan ke
dalam empedu. Ekskresi bilirubin terkonjugasi ke dalam empedu dapat meningkat dengan
penggunaan obat-obatan yang dapat merangsang aliran empedu, seperti barbiturat.3
Ketika bilirubin memasuki usus, dekonjugasi dapat terjadi di usus kecil, dimediasi
oleh betaglucuronidases sehingga bilirubin tak terkonjugasi kemudian dapat diserap kembali
ke dalam sirkulasi. Proses konjugasi, ekskresi, dekonjugasi, dan reabsorpsi kembali ini
disebut sirkulasi enterohepatik. Sirkulasi enterohepatik masih cukup signifikan pada bayi baru
lahir, sebagian karena asupan nutrisi terbatas pada postnatal hari pertama yang
memperpanjang waktu transit usus. Namun, diyakini bahwa faktor dalam asi dapat
berkontribusi pada peningkatan sirkulasi enterohepatik yang disebut breast milk jaundice.3

3
Gambar 2.1 Metabolisme Bilirubin

D. ETIOPATOLOGI
Hiperbilirubinemia merupakan penyebab dari munculnya ikterik. Hyperbilirubinemia
dibagi menjadi dua yaitu hyperbilirubinemia fisiologis dan hyperbilirubinemia patologis.
Hiperbilirubinemia dikatan fisologis ketika peningkatan bilirubin total mencapai 14 mg/dL
pada hari ke 3 awal kehidupan dan menurun secara signifikan pada hari ke 7 sampai dengan
hari ke 14. Hiperbilirubinemia dikatan patologis ketika manifestasi ikterus muncul di 24 jam
awal kehidupan atau kadar bilirubin total meningkat 5 mg/dL/hari atau ketika tingginya kadar
bilirubin total menetap hingga hari ke 14 kehidupan.4

4
Pada proses fisiologis metabolisme bilirubin terjadi beberapa tahapan hingga bilirubin
dieskresikan bersama feses dan sebagian kecil dieskresikan bersama urin. Mulai dari proses
produksi yang terjadi di retikuloendothelial, proses pengambilan bilirubin oleh hepar dengan
bantuan ligandin, proses konjugasi bilirubin, eksresi bilirubin ke lumen usus serta reasbsorpsi
bilirubin (siklus enterohepatik). Jika terjadi gangguan dalam proses ini maka akan
meningkatkan kadar bilirubin total. Beberapa keadaan berikut merupakan menyebabkan
tersering tergangunya proses metabolisme antara lain breast feeding jaundice, Breast milk
jaundice, infelsi, ibu bayi penderita diabetes melitus, inkompatibilitas Rhesus dan ABO, dan
defisiensi G6PD. Selain gangguan-gangguan tersebut, Respiratory distress syndrome (RDS)
juga mampu mempengaruhi kadar bilirubin total dalam darah.4,5
Hampir semua Bayi yang lahir dengan berat badan rendah yang mengalami RDS dan
mendapatkan ventilasi mekanik berkembang menjadi hiperbilirubinemia. Hal ini
menimbulkan pertanyaan apakah peningkatan hiperbilirubin ini bersifat tosik akibat dari
metabolisme heme atau merupakan proses adaktif protektif pada hari pertama kehidupan.
Penelitian terbaru mengungkap bahwa bilirubin mampu bertindak sebagai anti oksidan bebas
yang akan mengikat oksigen radikal bebas yang diproduksi selama proses stress oksidatif.
Pada pasien RDS yang membutuhkan ventilasi mekanik nantinya akan mengalami
keterlambatan dalam pemberian nutrisi secara oral. Keterlambatan ini akan menyebabkan
terganggunya proses pembersihan bilirubin bersama mekonium dan meningkatkan absorpsi
bilirubin intestinal sehingga terjadi peningkatan sirkulasi enterohepatik. Selain itu bayi yang
mengalami RDS memiliki resiko tinggi terjadinya infeksi, seperti pnemonia ataupun
intraabdominal infeksi dan sepsis. Hiperbilirubinemia pada sepsis secara garis besar terjadi
akibat terjadinya hemolisis dan gangguan fungsi hepar. Sepsis menyebabkan ambilan
bilirubin oleh hepatosit menurun, berkurangnya proses intrahepatik, menurunnya transport
bilirubin sehingga akan berakibat pada terganggunya proses pembersihan bilirubin. 6,7

E. DIAGNOSIS
Metode visual memiliki angka kesalahan yang cukup tinggi, namun masih dapat
digunakan bila tidak tersedia alat yang memadai. Secara evident base, pemeriksaan metode
visual tidak direkomendasikan, namun bila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan
untuk tujuan skrining.4

5
Panduan WHO mengemukakan cara menentukan ikterus secara visual, sebagai berikut:4
1. Pemeriksaan dilakukan pada pencahayaan yang cukup (di siang hari dengan cahaya
matahari) karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan
dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.
2. Kulit bayi ditekan dengan jari secara lembut untuk mengetahui warna di bawah kulit dan
jaringan subkutan.
3. Keparahan ikterus ditentukan berdasar-kan usia bayi dan bagian tubuh yang tampak
kuning.
Level bilirubin dapat diperiksa melalui metode biokimia, Bilimeter spektrofotometri
atau bilirubin-ometer transkutan. Biokimia merupakan metode baku emas untuk estimasi
bilirubin karena mampu menilai bilirubin total dan terkonjugasi berdasarkan reaksi van den
Bergh. Bilimeter spektrofotometri adalah penghitungan dengan dasar Bilimeter dan menilai
bilirubin total dalam serum. Karena bentuk bilirubin yang dominan adalah bilirubin tidak
terkonjugasi, sehingga penemuan metode ini berguna dalam neonates.Bilirubinometer
transkutan merupakan metode noninvasif dan didasarkan pada prinsip reflektansi gelombang
multi spektrum panjang dari pewarnaan bilirubin di kulit. Keakuratan instrumen dapat
dipengaruhi oleh variasi pigmentasi kulit dan ketebalannya.8

6
F. TATALAKSANA

Gambar 2.2 Management Bayi Usia Gestasi ≥ 38 Minggu dengan Hiperbilirubinemia9

Gambar 2.3 Panduan Fototerapi Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu1

7
Gambar 2.4 Panduan Transfusi Tukar Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu1

8
Gambar 2.5 Investigation Pathway9

9
Gambar 2.6 Phototherapy Pathway9

G. KOMPLIKASI
Bilirubin encephalopathy dan kernikterus
Pada bayi muda, bilirubin tak terkonjugasi dapat menembus membran yang terletak di
antara otak dan darah (blood brain barrier). Bilirubin tak terkonjugasi berpotensi menjadi
racun bagi jaringan saraf (otak dan sumsum tulang belakang). Masuknya bilirubin tak
terkonjugasi ke otak dapat menyebabkan disfungsi neurologis jangka pendek dan jangka
panjang. Manifestasi fase akut adalah kelesuan, lekas marah, tonus otot dan postur abnormal,
penghentian sementara pernapasan (apnea) dan kejang. Manifestasi ini dikenal sebagai
ensefalopati bilirubin akut.9
Bilirubin diendapkan terutama di bagian otak yang dikenal sebagai globus pallidus,
bagian abu-abu pada otak. Pada pemeriksaan patologis cerebri akan menghasilkan pewarnaan

10
kuning. Pewarnaan ini disebut sebagai kernikterus. Istilah kernikterus juga digunakan untuk
menunjukkan klinis fitur ensefalopati bilirubin akut atau kronis.9
Gejala awal kernikterus adalah lesu, tidak mau menyusu, kehilangan refleks Moro, ,
penurunan refleks tendon dalam, gangguan pernapasan, opisthotonos (sesekali), fontanelle
menonjol, gerakan abnormal pada wajah dan ekstremitas, serta tangisan melengking.
Kebanyakan bayi yang mengalami gangguan-gangguan neurologis tersebut akan meninggal,
tetapi bayi yang selamat akan mengalami kerusakan pada otak yang parah. Pada usia 3 tahun,
semua gejala neurologis kernikterus akan muncul, seperti kejang, athetosis bilateral dengan
spasme otot involunter, gejala ekstrapiramidal, keterbelakangan mental, disartria, risiko tinggi
gangguan pendengaran, strabismus dan muncul kelainan gerakan bola mata.10
Beberapa faktor yang mungkin dapat mempengaruhi transport bilirubin ke otak
sehingga meningkatkan risiko akut bilirubin ensefalopati adalah kelahiran prematur, sepsis,
hipoksia, kejang, asidosis, hipoalbuminemia, dan kadar bilirubin. 9

11
DAFTAR PUSTAKA

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak
Indonesia: Hiperbilirubinemia. 2011.
2. Hansen, T.W.R. Neonatal Jaundice. Medscape. 2017.
3. Hansen, T.W.R. Core Consepts: Bilirubin Metabolism. American Academy of Pediatrics.
2010; 11: e316-e322.
4. Mathindas, S., Wilar, W., dan Wahani, A. Hiperbilirubinemia pada Neonatus. Jurnal
Biomedik. 2013; Volume 5. Nomor 1. hlm. S4-10.
5. Dizier, S., Forel, J.M., Ayzac, L., Richard, J.C., Hraiech, S., Samuel Lehingue, S.,
Loundou, A., Roch, A., Guerin, C., Papazian, L. ACURASYS study investigators, and
PROSEVA Study Group. Early Hepatic Dysfunction Is Associated with a Worse
Outcome in Patients Presenting with Acute Respiratory Distress Syndrome: A Post-Hoc
Analysis of the ACURASYS and PROSEVA Studies. PLoS ONE. 2015; 10(12):
e0144278. doi:10.1371/journal.pone.0144278.
6. Mandal, A., and Amitabh. Isolated Conjugated Hyperbilirubinemia in Seriously Ill
Children – Don’t Forget Sepsis!, Peertechz J Pediatr Ther. 2016; 2(1): 010-012.
7. Singh2Kohelet, D., Goldberg, M., and Arbel, E. Factors Affecting Plasma Bilirubin in
Preterm Infants Ventilated for Respiratory Distress Syndrome. Journal of Perinatology
2000; 5:285–287
8. Ullah, S., Rahman, K., and Hedayati, M. Hyperbilirubinemia in Neonates: Types, Causes,
Clinical Examinations, Preventive Measures and Treatments: A Narrative Review
Article. Iran J Public Health. 2015; Vol. 45, No.5, May 2016, pp.558-568
9. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Clinical Guideline:
Neonatal Jaundice. 2010.
10. Boskabadi, H., Ashrafzadeh, F., Azarkish, F., Khakshour, A. Complications of Neonatal
Jaundice and the Predisposing Factors in Newborns. J Babol Univ Med Sci. 2015; 17 (9):
7-13.

12