Anda di halaman 1dari 2

ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS

PASIEN RAWAT INAP

No. Dokumen No. Revisi Halaman


012/SPO/RM/RSPR/II/2018 01 1/2
Ditetapkan, di Purwodadi
Direktur
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
08 Februari 2018
OPERASIONAL
dr. Sunarima, MKes

Pengertian : Kegiatan penyusunan berkas rekam medis yang akan digunakan untuk rawat
inap.
Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam proses assembling berkas
rekam medis rawat inap.
Kebijakan : Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese,
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan
tindakan medis, tinakan atau pengobatan, catatan perawat, catatan observasi
klinis dan hasil pengobatan, resume akir dan evaluasi pengobatan.
Berkas rekam medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran – lemabran umum
dan lembaran – lembaran khusus, serta lembaran – lembaran diagnosis atau
terapi.
Prosedur : 1. Bagian pendaftaran terdiri dari :
a. formulir ringkasan masuk dan keluar,
b. pengkajian data umum pasien
c. general consent
d. map rahasia (map merah untuk pria dan map hijau untuk perempuan)
yang nantinya diserahkan ke perawat IGD.
2. Perawat IGD menyatukan map formulir dari pendaftaran dengan 1 (satu)
bendel berkas Rekam Medis kosong yang akan diisi oleh petugas yang
(dokter dan perawat) .
3. Urutan susunan rekam medis awal /satu bendel rekam medis dari IGD
setelah dilengkapi petugas pendaftaran dengan formulir Pengkajian data
umum pasien, general consent, surat pesetujuan rawat inap adalah :
a. Kartu Pembebanan Penunjang medis/Tindakan
b. Pengkajian IGD
c. Triage Pasien
d. Pengkajian awal pasien dewasa
e. Administrasi pasien pulang
f. Daftar DPJP untuk setiap pasien
g. Surat Perintah Rawat Inap
h. Transfer Intra RSPR
i. Kartu Obat
j. Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
k. Daftar Pemberian Cairan Infus dan Transfusi
l. Catatan Perkembangan Terintegrasi
m. New Early Warning System
n. Orientasi Pasien Baru

001/FR/Sekr/RSPR/II/2018. Rev_01
ASSEMBLING BERKAS REKAM MEDIS
STANDAR PASIEN RAWAT INAP
PROSEDUR
OPERASIONAL No. Dokumen No. Revisi Halaman
012/SPO/RM/RSPR/II/2018 01 2 /2

o. Catatan Pemberian Informasi/Edukasi


p. Resume Medis
q. Penilaian Resiko Jatuh Dewasa
r. Perencanaan Pasien Pulang (Discharge Planning)

3 Di ruang rawat inap formulir rekam medis disiapkan sesuai dengan kebutuhan
Baik di ruang perawatan biasa, HCU, Peristi atau IPI
1. Bagian Pendaftaran
Unit Terkait : 2. Instalasi Gawat Darurat
3. Instalasi Rawat Inap

Disiapkan oleh Diperiksa oleh Disetujui oleh


Nama Ester, AmdPK dr. Tomi Ardianto dr. Teguh Priyantono, Sp.S
Jabatan Kalahar Rekam Medis Ka. Inst. Rekam Medis Kabag Penunjang Medis

Tandatangan

001/FR/Sekr/RSPR/II/2018. Rev_01