DAFTAR ISI PERMOHONAN

1.Halaman cover sampul depan (warna cover bebas);

2.Format Usulan Bantuan (Contoh);
3.Surat permohonan dari sekolah/lembaga;
4.Rencana Kegiatan dan Anggaran Satuan (RKAS) BOP PAUD Tahun Anggaran
2019;
5.Foto copy NPSN Lembaga;
6.Foto copy print out Data Siswa dari DAPODIK PAUD;
7.Foto copy Rekening atas nama Lembaga;
8.Foto copy NPWP Lembaga;
9.Profil data lembaga;
10.Foto copy SK Pendirian dari Yayasan/Pemilik;
11.Foto copy Akta Notaris;
12.Foto copy SK Penetapan Badan Hukum dari Kemenkumham;
13.Foto copy SK Pendirian/Ijin Operasional pertama dari Dinas Pendidikan;
14.Foto copy SK Pendirian/Ijin Operasional perpanjangan dari Dinas
Pendidikan (jika ada);
15.Foto copy Piagam Akreditasi terakhir (bagi yang memiliki);
16.Foto copy SK Pengurus Yayasan/Pemilik;
17.Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat;
18.Dokumen pendukung lainnya (Foto dijadikan dlm 1 halaman, tampak depan
ada papan nama, Foto APE, Foto KBM, Foto sarpras pendukung, Foto
kegiatan dll).

*). Contoh permohonan terlampir dibawah ini.

 TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI WILAYU
Jalan Temenggung Kertonegoro Wilayu,Selomerto,Wonosobo 56361

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PERMOHONAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN (BOP)
PAUD DAK NON FISIK KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN ANGGARAN 2019

Disampaikan Kepada :
BUPATI WONOSOBO
Cq. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Wonosobo
Jl. S. Parman 8.B Wonosobo

Diajukan Oleh :
Nama Lembaga *) : TK Pertiwi Wilayu
Alamat Lembaga : Jalan Temenggung Kertonegoro Desa Wilayu
Kec.Selomerto,Kab.Wonosobo 56361
 USULAN BANTUAN
BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
(BOP) PAUD DAK NON FISIK KABUPATEN WONOSOBO
TAHUN ANGGARAN 2019

DIUSULKAN OLEH

Nama lembaga TK Pertiwi Wilayu

Jalan : Jl.Temenggung Kertonegoro

Rt/Rw : 2/3

Alamat Lengkap Dusun : Wonolobo

Lembaga Desa/Kel *) : Wilayu

Kecamatan : Selomerto

Kabupaten : Wonosobo

Provinsi : Jawa Tengah

Kode Pos : 56361

Kontak Person Nama : Linggar Setyarini
(Nama & nomor
Tlp/HP/Fax) yang Telp./Fax :-
dapat dihubungi
No HP : 082 226 969 858

DITUJUKAN KEPADA

BUPATI WONOSOBO
cq. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Wonosobo
Jl. S. Parman 8B Wonosobo
 TAMAN KANAK – KANAK PERTIWI WILAYU
Jalan Temenggung Kertonegoro Wilayu,Selomerto,Wonosobo 56361

Nomor : 003/TKP/I/2019
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana BOP PAUD
DAK Non Fisik Tahun 2019.

Yang terhormat,
Bupati Wonosobo
Cq. Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten Wonosobo
Jalan S. Parman 8B, Wonosobo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Kepala : Linggar Setyarini,S.Pd AUD
Nama Lembaga PAUD : TK Pertiwi Wilayu
Alamat Lembaga : Jl.Temenggung Kertonegoro Wilayu,Selomerto 56361
Rt. [2] Rw. [3] Dusun Wonolobo
Desa/Kel. *) Wilayu
Kecamatan Selomerto
Kabupaten Wonosobo
Provinsi Jawa Tengah
Telepon/HP : 082 226 969 858
Email : herdianatkselomerto@gmail.com

Sesuai perihal pada pokok surat tersebut di atas, kami selaku

Kepala/Ketua/Pengelola Lembaga PAUD mengajukan permohonan bantuan dana
BOP PAUD DAK Non Fisik Tahun 2019, guna membantu peningkatan akses dan
mutu layanan PAUD di lembaga yang kami kelola, sesuai RKAS terlampir.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan profil data lembaga dan kelengkapan
dokumen pendukung lainnya.

Atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

(Wonosobo, 7 Januari, 2019

Kepala/Pengelola Lembaga
PAUD

Linggar Setyarini,S.Pd AUD

Tembusan
1. Koordinator Wilayah Bidang Pendidikan Dinas Pendidikan,
Pemuda dan Olahraga Kecamatan Selomerto
2. Arsip.
Diisi oleh Satuan PAUD atau
Lembaga dikirim ke Tim
Manajemen BOP Kabupaten/Kota

RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN SATUAN (RKAS) PAUD

TAHUN ANGGARAN 2019

Nama Satuan :
Desa/Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Sumber Dana : BOP PAUD

No Uraian Kegiatan Biaya Waktu

Menyetujui ………………………..,…………..
Pengelola/Kepala Satuan Bendahara/Penanggung Jawab Kegiatan,

………………………………… …………………………………………

PROFIL LEMBAGA PAUD

TK PERTIWI WILAYU
 Jalan Temenggung Kertonegoro Wilayu,Selomerto,Wonosobo 56361
..............................................................................................

A. Identitas Lembaga PAUD

1. Nama PAUD : TK Pertiwi Wilayu
2. Alamat Lengkap PAUD : Jln. Temenggung Kertonegoro
Rt / Rw : 2/3
Dusun : Wonolobo
Desa/Kelurahan : Wilayu
Kecamatan : Selomerto
Kabupaten : Wonosobo
Provinsi : Jawa Tengah
3. Nama Kepala/Pengelola : Linggar Setyarini,S.Pd AUD
4. No HP Kepala/Pengelola : 082 226 969 858
5. Jenis Program Layanan : TK/KB/TPA/SPS* (*coret yang tidak perlu) Tahun
6. No. Telp./Fax lembaga : ..........................................................................
7. Emai : herdianatkselomerto@gmail.com

B. Data Lembaga PAUD.

1. Nama Pemilik /Pendiri : (Diisi yang sesuai keadaan )
Yayasan : TK Pertiwi Wilayu
Perkumpulan : .........................................................................
Desa/PKK : Wilayu
Lainnya : ..........................................................................
2. Tanggal/Bln/Tahun Berdiri :
3. SK Pendirian dari Pemilik : (mohon diisi jika ada/memiliki).
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Nama lembaga : ..........................................................................
4. Akta Notaris :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Atas Nama : ..........................................................................
5. Ijin Pendirian/Operasional yang pertama :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Penerbit : ..........................................................................
6. Ijin Pendirian/Operasional yang terakhir (perpanjangan dll, jk memiliki) :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Penerbit : ..........................................................................
7. NPSN Lembaga :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
8. NPWP Lembaga :
Nomor : .........................................................................
Atas nama : .........................................................................
9. Akreditasi :
Nilai Akreditas : ..........................................................................
Tanggal Akreditasi : ..........................................................................
 Masa berlaku : ..........................................................................
10. Rekening Bank Lembaga :
Nama Bank : ..........................................................................
Nama Rekening : ..........................................................................
Nomor Rekening : ..........................................................................
11. SK Penetapan Badan Hukum dari Kemenkumham :
Nomor : ..........................................................................
Tanggal : ..........................................................................
Atas Nama : ..........................................................................

12. Nama Pengurus Yayasan/Pemilik/Penyelenggara :

No Jabatan Nama Pendidikan Pekerjaan Pokok

1 Ketua Niken Diana Kusumadewi Strata 1 Ketua PKK Wilayu
2 Sekretaris Linggar Setyarini Strata 1 Guru TK Pertiwi
Wilayu
3 Bendahara Saimah Strata 1 Guru TK Pertiwi
Wilayu
4 Anggota 1 Suginah SMP Pendidik KB
5 Anggota 2 Kuwat Paket C Pamong
6 Anggota 3

C. Guru/Pendidik/Karyawan.
Rekapitulasi
No Uraian Laki-laki Perempuan Jml
1 Kepala Sekolah 1 1
2 Guru Kelas 2 2
3 Guru Pendamping
4 Tenaga Administrasi
5 Tenaga Kebersihan 1 1
6 Penjaga Malam
7 Satpam
Jumlah total 4 4

Identitas Guru/Pendidik/Karyawan
No Nama NIP Pangkat/Golongan TMT
1 Linggar Setyarini 2005
2 Saimah 2007
3
4
5

Lanjutan ....
 Ijazah/
No Tempat Tahun Jml Jurusan Lulus
tgl lahir Pendidi
lahir Sertifikas Jam tahun
kan
i
1 Semarang 7 Juni 1984 v 24 S1 PAUD 2013
2 Wonosobo 15 Ok.1973 v 30 S1 PAUD 2013
3
4
5

Lanjutan ....
Sedan
Sedan
g Sdh
g
Kuliah Pena
Kuliah
No S1 taran
NUPTK No SK Impasing No HP S1
Non (brp
Paud
Paud kali)
(Ya/T
(Ya/T
dk)
dk)
1
2
3
4
5

D. Rombel dan Peserta Didik (Bulan April 2016)

Kelas A Kelas B
No Uraian Jumlah
L P L P
1 Jumlah Rombel
2 Jumlah Ruang Kls
3 Jumlah Siswa

4 Siswa Usia 0-3 th

5 Siswa usia 4-6 th
Jumlah 4 sd 5
6 Siswa Usia 1 th
7 Siswa Usia 2 th
8 Siswa Usia 3 th
9 Siswa Usia 4 th
10 Siswa Usia 5 th
11 Siswa Usia 6 th
Jumlah 6 sd 11

E. Data Sarana Prasarana.

1. Tanah dan Bangunan Paud
Status : Milik sendiri/sewa/pinjam.
Sertifikat : Belum ada/ sudah ada, nomor : ........, tgl/thn: ...............
 2. Kondisi Bangunan : Baik/Rusak ringan/rusak sedang.
3. Jumlah ruangan :
Ruang Kelas : ................. Ruang Kep.Sekolah : .........................
Ruang Kantor : ................. Ruang Guru : .........................
Ruang UKS : ................. Runag Perpustakaan: ........................
Ruang Dapur : ................. Ruang Gudang : .........................
WC Guru putra : ................. WC Siswa putra : .........................
WC Guru putri : ................. WC Siswa putri : .........................
Ruang Kantin : ................. Ruang Ibadah : .........................

F. DATA KEUANGAN
1. Besaran iuran SPP per bulan dari wali murid : Rp. ..................,-
2. Sumbangan pengembangan dari wali murid : Rp. ..................,-
3. Bantuan dari
a. Desa/kelurahan : Rp. ..................,-
b. Donatur : Rp. ..................,-
c. Lain-lain (sebutkan) .............................. : Rp. ..................,-

Demikian profil lembaga PAUD ini dibuat dan data yang diisi adalah benar sesuai
dengan kondisi yang sebenarnya.

........................., ............2019
Hormat kami,
Kepala PAUD,

.........................................
NIP.

TAMAN KANAK-KANAK PERTIWI WILAYU

Jl.Temenggung Kertonegoro Wilayu,Selomerto,Wonosobo 56361
.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SPTJM)

Pada hari ini Senin tanggal tujuh bulan Januari tahun dua ribu sembilan belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : TK Pertiwi Wilayu
Jabatan : Pimpinan Lembaga Ketua Yayasan
Alamat : Jl.Temenggung Kertonegoro Wilayu,Selomerto,Wonosobo 56361
bahwa dalam rangka pengelolaan dana BOP PAUD DAK Non Fisik Tahun 2019,
saya bersedia untuk :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan peraturan yang
berlaku;
2. Membukukan semua pengeluaran dana yang dibuktikan dengan kuitansi
sesuai aturan yang berlaku;
3. Mengadministrasikan penggunaan dana sesuai dengan proposal yang
disetujui;
4. Memenuhi kewajiban membayar dan atau menyetorkan pajak sesuai aturan
yang berlaku;
5. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan paling lambat satu bulan setelah
kegiatan selesai dilaksanakan.
6. Bertanggung jawab atas keberlangsungan lembaga dan layanan program
PAUD.
7. Tidak melakukan KKN dalam pengelolaan dana yang diterima.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun.

Selomerto,7 Januari 2019

Linggar Setyarini