Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Karangrejo
Kecamatan Kromengan
Telp : (0341) 434036 / 085100532160
Email : puskesmaskromengan@gmail.com
MALANG – 65191

TEMUAN
AUDIT MUTU INTERNAL
Unit/Urusan yang diauditNama Proses/Prosedur Operasional :Ketua Tim Audit

Uraian Temuan Ketidaksesuaian Saran Perbaikan


Auditee
Anggota
Tim
Audit

(diisi oleh auditor)


1
2
1
2
AuditeeTgl Pelaksanaan Audit

AuditorRencana
Penyelesa
ian TTD/NIP. TTD/NIP.
Tindakan Koreksi
Analisa Penyebab
Masalah

(diisi oleh auditee)


Tindakan Koreksi

(diisi oleh auditee)


Tanggal Penyelesaian Tindakan Koreksi

AuditeeAuditor

TTD/NIP. TTD/NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
Jl. Nailun Utara No. 104 Karangrejo
Kecamatan Kromengan
Telp : (0341) 434036 / 085100532160
Email : puskesmaskromengan@gmail.com
MALANG – 65191

Verifikasi Keefektifan Tanggal Verifikasi


Tindakan
Koreksi

(diisi oleh auditor)

Ketua Auditor

TTD

Anda mungkin juga menyukai