Anda di halaman 1dari 1

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH SULAWESI BARAT


RESOR POLEWALI MANDAR

LAPORAN INFORMASI
NO. Info:................
ASPEK MATERI INFORMASI

SUMBER INFO NAMA :


PEKERJAAN :
ALAMAT :
WAKTU INFO DI DAPAT HARI : TANGGAL :
PKL :

TEMPAT INFO DI DAPAT

CARA MENDAPATKAN INFO - Terbuka/ tertutup *


- Disampaikan oleh sumber/ digali oleh pelapor *
BIDANG POLITIK EKONOMI SOSBUD KEAMANAN

URAIAN INFORMASI :

PELAPOR NAMA :
PANGKAT/NRP :
TANDA TANGAN :
(.........................)

NILAI INFORMASI A B C D E F
1 2 3 4 5 6

Anda mungkin juga menyukai