BAB VIII MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

STANDAR 8.5

KRITERIA 8.5.1

EP.1 KONDISI FISIK LINGKUNGAN PUSKESMAS DIPANTAU SECARA RUTIN

EP.2 INSTALASI LISTRIK,KUALITAS AIR,VENTILASI,GAS DAN SISTEM YANG LAIN YANG DIGUNAKAN
DIPANTAU SECARA PERIODIK OLEH PETUGAS YANG DIBERI TANGGUNG JAWAB

EP.3 TERSEDIA SARANA UNTUK MENANGANI MASALAH LISTRIK/API APABILA TERJADI KEBAKARAN

EP.4 TERSEDIA KEBIJAKAN DAN PROSEDUR INSPEKSI,PEMANTAUAN ,PEMELIHARAAN DAN

PERBAIKAN

EP.5 INSPEKSI,PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN,DAN PERBAIKAN ALAT DILAKUKAN SESUAI DENGAN

PROSEDUR DAN JADWAL YANG DITETAPKAN

EP.6 DILAKUKAN DOKUMENTASI PELAKSANAAN,HASIL DAN TINDAK LANJUT

INSPEKSI,PEMANTAUAN,PEMELIHARAAN, DAN PERBAIKAN YANG TELAH DILAKUKAN

KRITERIA 8.5.1

EP.1

1.SOP PEMANTAUAN LNGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

2.BUKTI PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

3.JADWAL PELAKSANAAN

4.BUKTI PELAKSANAAN
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK
PUSKESMAS
440.1/036/SOP/A
No. Dokumen : KR-BN II/IV/2016

SOP No. Revisi :

Tanggal Terbit : 25 April 2016
Halaman : 1/3

PUSKESMAS NURSYAMSI,SKM,Amd,Kes
BONTONOMPO II NIP: 197111011994032003

1. Pengertian Pemantauan lingkungan fisik adalah kegiatan pemeriksaan dan

pengamatan secara langsung terhadap media lingkungan puskesmas
dalam rangka pengawasan berdasarkan standar, norma dan baku mutu
yang berlaku untuk meningkatkan kualitas lingkungan yang sehat.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pengamatan secara
langsung dan rutin terhadap lingkungan fisik Puskesmas
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor 440.1/032/AKR-BN II/IV/2016 tentang
pemantauan, pemeliharaan,perbaikan sarana dan peralatan
4. Referensi Kepmenkes RI Nomor 1428/MENKES/SK/XII/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas
5. Prosedur  ATK
 Cheklist pemantauan
6. Langkah - langkah a. Petugas mempersiapkan ceklis pemantauan ruangan yang telah
tersedia
b. Petugas memulai pemantauan fisik Puskesmas dimulai dari ruang
dapur puskesmas
c. Petugas memantau keadaan lantai Puskesmas apakah dalam
kondisi baik di setiap ruangan yang ada di Puskesmas
d. Petugas memantau keadaan dinding di puskesmas apakah dalam
kondisi baik di setiap ruangan di puskesmas
e. Petugas memantau keadaan langit-langit di setiap ruangan apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan di Puskesmas
f. Petugas memantau keadaan atap apakah dalam keadaan baik
disetiap ruangan di Puskesmas
g. Petugas memantau keadaan tanah di halaman belakang puskesmas
apakah terjadi longsor di sekitar Puskesmas
 h. Petugas memantau keaadaan halaman Puskesmas apakah dalam
kondisi baik dan tidak terjadi keretakan di halaman Puskesmas
i. Petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
j. Petugas melaporkan hasil laporan pemantauan fisik Puskesmas
kepada Kepala Puskesmas
k. Petugas mendokumentasikan laporan fisik bangunan Puskesmas

7. Bagan alir

Memper
siapkan
ceklis Dimulai Memantau
pemanta
dari ruang keadaan
uan
ruangan dapur lantai

Memantau Memanta Memanta

keadaan u keadaan u keadaan
atap langit- dinding
langit

Memantau Memanta Mengisi

keadaan u ceklis
tanah keaadaan
halaman

Melaporkan hasil

Pendokumentasi
an
8. Hal-hal Yang perlu Puskesmas sebagai sarana pelayanan umum, wajib memelihara dan
di perhatikan meningkatkan lingkungan yang sehat sesuai dengan standar dan
persyaratan

9. Unit Terkait Program Kesehatan Lingkungan

10. Dokumen Terkait  Jadwal pemantauan ruangan

 Daftar ruangan
 Checklist pemantauan
11. Rekaman Historis
Tanggal mulai
Perubahan No. Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
No. Dokumen : 440.1/036/SOP/AKR-BN II/IV/2016
Daftar No. Revisi :
tilik Tanggal Terbit : 25 April 2016
Halaman : 1/1

Puskesmas Abd.Latif. SKM, M.Kes

Bontonompo II NIP: 196805021992031010

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas mempersiapkan ceklis pemantauan ruangan yang
telah tersedia
2. Apakah petugas memulai pemantauan fisik puskesmas dimulai
dari ruang dapur Puskesmas
3. Apakah petugas memantau keadaan lantai puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan yang ada di Puskesmas
4. ApakahPetugas memantau keadaan dinding di Puskesmas apakah
dalam kondisi baik di setiap ruangan di Puskesmas
5. Apakah petugas memantau keadaan langit-langit di setiap ruangan
apakah dalam kondisi baik di setiap ruangan di Puskesmas
6. Apakah petugas memantau keadaan atap apakah dalam keadaan
baik disetiap ruangan di Puskesmas
7. Apakah petugas memantau keadaan tanah di halaman belakang
Puskesmas apakah terjadi longsor di sekitar Puskesmas
8. Apakah petugas memantau keadaan halaman Puskesmas apakah
dalam kondisi baik dan tidak terjadi keretakan di halaman
Puskesmas
9. Apakah petugas mengisi ceklis yang telah dipersiapkan
10 Apakah petugas melaporkan hasil laporan pemantauan fisik
puskesmas kepada Kepala Puskesmas
11 Apakah petugas mendokumentasikan laporan fisik bangunan
Puskesmas

CR :……………...%

Bontonompo,…………………

Pelaksana/Auditor

(……………………………….)
 CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
BONTONOMPO II

DINDING LANTA
NO TANGGAL RUANGAN

RUSAK RUSAK RUSAK

BAIK BAIK
RINGAN BERAT RINGAN

1. 26-09-2016 DAPUR  

2. POLI GIZI, IMUNISASI DAN PROMKES.  

3. POLI TB/KUSTA  

4. POLI KIA, PERSALINAN DAN KB  

RAWAT JALAN
 
 RUANGAN KARTU/LOKET
 POLI GIGI
 

 POLI UMUM
 

 APOTIK  
5.
 ADMINISTRASI/TATA USAHA  

 RUANGAN KEPALA PUSKESMAS  

 LABORATORIUM  

 POLI SANITASI  

6. TOILET/WC RAWAT JALAN  

7. LANTAI 2  

8. UGD  

9. RAWAT INAP/PERAWATAN  

10 TOILET/WC RAWAT INAP 

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bontonompo II
Koordinator Pemantau

Abd. Latif. SKM.,M.Kes

Irwan syamsuddin, S.ST
Nip: 1968502 199203 1 010
Nip: 19661001 198703 1 013

CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

KEADAAN LINGK
LINGKUNGAN FISIK
NO TANGGAL ADA TANAH
PUSKESMAS ADA
BAIK TANAH TIDAK RATA
KERETAKAN
LONGSOR
1. 26-09-2016 HALAMAN DEPAN 

2. HALAMAN BELAKANG 

BONTONOMPO II
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bontonompo II
Koordinator Pemantau

Abd. Latif. SKM.,M.Kes

Irwan syamsuddin, S.ST
Nip: 1968502 199203 1 010
Nip: 19661001 198703 1 013
 CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS
BONTONOMPO II

DINDING LANTA
NO TANGGAL RUANGAN

RUSAK RUSAK RUSAK

BAIK BAIK
RINGAN BERAT RINGAN

1. 26-03-2016 DAPUR  

2. POLI GIZI, IMUNISASI DAN PROMKES.  

3. POLI TB/KUSTA  

4. POLI KIA,PERSALINAN DAN KB  

RAWAT JALAN
 RUANGAN KARTU/LOKET
 
 POLI GIGI
 

 POLI UMUM
 

 APOTIK  
5.
 ADMINISTRASI/TATA USAHA
 

 RUANGAN KEPALA PUSKESMAS  

 LABORATORIUM  

 POLI SANITASI  

6. TOILET/WC RAWAT JALAN  

7. LANTAI 2  

8. UGD  

9. RAWAT INAP/PERAWATAN  

10 TOILET/WC RAWAT INAP  

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bontonompo II
Koordinator Pemantau
Abd. Latif. SKM.,M.Kes
Irwan syamsuddin, S.ST
Nip: 1968502 199203 1 010
Nip: 19661001 198703 1 013

CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

KEADAAN LINGK
LINGKUNGAN FISIK
NO TANGGAL ADA TANAH
PUSKESMAS ADA
BAIK TANAH TIDAK RATA
KERETAKAN
LONGSOR
1. 26-03-2016 HALAMAN DEPAN 

2. HALAMAN BELAKANG 

BONTONOMPO II
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bontonompo II
Koordinator Pemantau

Abd. Latif. SKM.,M.Kes

Irwan syamsuddin, S.ST
Nip: 1968502 199203 1 010
Nip: 19661001 198703 1 013

CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

BONTONOMPO II

NO TANGGAL RUANGAN
 DINDING LANTA

RUSAK RUSAK RUSAK

BAIK BAIK
RINGAN BERAT RINGAN

1. 30-06-2016 DAPUR  

2. POLI GIZI, IMUNISASI DAN PROMKES.  

3. POLI TB/KUSTA  

4. POLI KIA,PERSALINAN DAN KB  

RAWAT JALAN
 RUANGAN KARTU/LOKET
 
 POLI GIGI
 

 POLI UMUM
 

 APOTIK  
5.
 ADMINISTRASI/TATA USAHA
 

 RUANGAN KEPALA PUSKESMAS  

 LABORATORIUM  

 POLI SANITASI  

6. TOILET/WC RAWAT JALAN  

7. LANTAI 2  

8. UGD  

9. RAWAT INAP/PERAWATAN  

10 TOILET/WC RAWAT INAP  

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bontonompo II
Koordinator Pemantau

Abd. Latif. SKM.,M.Kes

Irwan syamsuddin, S.ST
Nip: 1968502 199203 1 010
Nip: 19661001 198703 1 013
 CHEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK PUSKESMAS

KEADAAN LINGK
LINGKUNGAN FISIK
NO TANGGAL ADA TANAH
PUSKESMAS ADA
BAIK TANAH TIDAK RATA
KERETAKAN
LONGSOR
1. 30-06-2016 HALAMAN DEPAN 

2. HALAMAN BELAKANG 

BONTONOMPO II
Mengetahui
Kepala Puskesmas Bontonompo II
Koordinator Pemantau

Abd. Latif. SKM.,M.Kes

Irwan syamsuddin, S.ST
Nip: 1968502 199203 1 010
Nip: 19661001 198703 1 013