FORM Bantu SMD PKNT
FORM Bantu SMD PKNT
1 Nama Pewawancara
2 Tanggal Wawancara
3 Nama Desa
4 RT
5 RW
6 KELOMPOK
7 Nama Ayah
8 Nama Ibu
9 Umur Ayah (tahun)
10 Umur Ibu (tahun)
11 Pendidikan [Ayah]
12 Pendidikan [Ibu]
13 Pekerjaan [Ayah]
14 Pekerjaan [Ibu]
15 Jumlah Anggota Keluarga di Rumah
16 Jumlah Anak Balita (Usia 0 - 5 tahun)
17 Nama Anak (Usia 6 - 24 bulan)
18 Jenis Kelamin
19 Tanggal Lahir
20 Berat Badan Lahir (gram)
21 Panjang Badan Lahir (cm)
22 Berat Badan saat ini (gram)
23 Panjang Badan saat ini (cm)
24 Tanggal Pengukuran
25 Cara mengukur Panjang Bandan
26 Anak ke
27 Jumlah saudara kandung
Apakah anak ibu pada tahun 2019 mendapatkan
Vitamin A ? (Februari 2019 dan atau Agustus
28 2019)
Apakah anak ibu diberikan Immunisasi BCG,
29 Polio, Hepatitis B, DPT, dan Campak