DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CIJEDIL
Jl. Raya Cianjur Cipanas KM. 6 Desa Cijedil Kec. Cugenang Kab. Cianjur 43252
Email : pkmcijedil.blud@gmail.com

LEMBAR MONITORING DAN PEMBINAAN JEJARING

PUSKESMAS CIJEDIL

NO KOMPONEN INDIKATOR KESESUAIAN KET.

1 Input a Perda pelayanan Jejaring Ya Tidak
b Visi dan Misi Ya Tidak
c SIK Petugas Ya Tidak
d STR Petugas Ya Tidak
e Tupoksi Petuga Ya Tidak
f Poster Informasi Kesehatan Ya Tidak
g Protap GCS anak dan dewasa Ya Tidak
h Kelengkapan Alkes Ya Tidak
2 Proses a Pelayanan spesifik yang diamati Ya Tidak
b Sterilisasi alat Ya Tidak
c Tata cara penyimpanan alat Ya Tidak
d Pemantauan kondisi alat Ya Tidak
e Penyimpanan obat Ya Tidak
f Penataan obat Ya Tidak
g Pengisian rekam medis Ya Tidak
3 Output a Administrasi pembukuan Ya Tidak
b Kelengkapan laporan program Ya Tidak
c Form rujukan Ya Tidak
d Form inform consent Ya Tidak
e Form pemeriksaan laboratorium Ya Tidak
f Capaian program Ya Tidak
g Gambaran 10 besar penyakit Ya Tidak
h Shock anafilaksis Ya Tidak
4 Tata Ruang a Kebersihan ruangan Ya Tidak
(K3) b Kebersihan lingkungan Ya Tidak
c Tata ruang Ya Tidak
d APAR Ya Tidak
e Jalur evakuasi Ya Tidak
f Titik aman berkumpul Ya Tidak
Kesimpulan dan rencana Tindak Lanjut Hasil Pembinaan :

Cijedil, ………………………..

Mengetahui, Petugas
Jejaring ……………………….

……………………………………. …………………………….

* Lampiran Foto kunjungan