KRITERIA KLASIFIKASI RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

NAMA RUMAH SAKIT /2o1A. fVCUk f'Jf3(zNl}TA lflfT/ _

ALAMAT .Jt.-Tev Iv. Ul'lltfl- IJl:J!'A-T fVtJ fl lj 08,vpAP!-tz
BADANHUKUM
KELAS RUMAH SAKIT
?T lf!WrNTtl /ct7
Npec
A.PELAYANAN
NO. JENIS PELAYANAN KELAS C KEADAAN SAAT IN! KETERANGAN
I. Pelayanan medik dan penunjang medik
a. Pelayanan medik spesialis sesuai FfJUIC:.1 �)",,,,

kekhususan
+ + lnkm,. ikddt.
b. Pelayanan medik subspesialis sesuai !Ub.q,.bn<'o •
-
kekhususan +/- + ub'7' 1Jr,9(,,,io/. ,.· ai.,
c. Pelayanan medik spesialis lain +/- -1- Attar#,£,,
d. Pelayanan medik su bspesialis lain +/- -
e. Pelayanan medik umum +/- + ur,u11w -r
2. Pelayanan keperawatan dan kebidanan
a. Pelayanan keperawatan + 1'
b. Pelayanan kebidanan + -+'
3. Pelayanan nonmedik
a. Farmasi + -+'
b. Rekam medik + ,t
c. Psikologi +/- -
d. CSSD + +
e. Pengolahan makanan/gizi
f. Pelayanan darah
+ -e- I 1v,u(/ lI'i:

,.,0114 PN!
Mt/ Ji
•
g. Laundry /binatu
+
+
-t'
.... MtV� f'Jdk, ,,,,.Pr.
h. Pemeliharaan sarana prasarana dan alat
+ ,t
kesehatan
i. lnformasi dan komunikasi + ....
j. Pemulasaraan jenazah +/- +: fcurll<r .fr"-""'" .,.

B. SUMBER DAYA MANUSIA

NO. JENIS KETENAGAAN KELAS C KEADAAN SAA T !NI KETERANGAN
I. Tenaga rnedis
a. Dokter spesialis sesuai kekhususannya
1) Obstetri dan ginekologi + T' � org
2) Anak + + 2-0'J
b. Dokter subspesialis dan/atau spesialis
dengan kualifikasi tambahan sesuai
kekhususannva
1) Obstetri dan ginekologi +/- + I ""
2} Anak + /- -t'
c. Dokter spesialis lain +I - .,.. 1 ""
I d'J la /,""' . 1 "!J'
d. Dokter subspesialis lain dan/atau dokter
snesialis lain denean kualifikasi tambahan
+/- -
e. Dokter +/- ,t 4""'
[. Dokter gigi +/- -
2. Tenaga keperawatan dan kebidanan
 /

/
NO. JENIS KETENAGAAN KELAS C KEADAAN SAAT INI KETERANGAN
' a. Perawat + + l�"J
' b. Bidan + i' s r- ""'
3. Tenaga kefannasian
a. Apoteker + ... 1 or,
b. Tenaga teknis kefarmasian + � ,f on,
4. Tenaga kesehatan lainnya
a. Tenaga Keteknisian medik
11 Perekam medis dan informasi kesehatan +/- -r 2""'
2) Teknisi pelayanan darah
b. Tenaga Keterapian fisik
+/- -
Fisioterapis +/- -
c. Tenaga Gizi
d. Tenaga Teknik biomedik
+/- + 1 °"
1) Radiografer + -
2) Ahli teknologi laboratorium medik
fAnalisJBioloeil
+ + 3 ")
e. Tenaga Psikologi klinis +/- -
f. Tenaga kesehatan lainnya yang diperlukan
fsesuai kebutuhanJ
+/- -
5. Tenaga non kesehatan + -t
lj ""

C. BANGUNAN DAN PRASARANA

NO. NAMA BANGUNAN DAN PRASARANA KELAS C KEADAAN SAAT INT KETERANGAN
I. Ruang rawat jalan + -J-
2. Ruang rawat inap + -t-
a. Ruang rawar inap neonatus + +
b. Ruang rawat inap anak dan remaja + +
c. Ruang rawat inap ibu + -J-
3. Ruang gawat darurat + i'
4. Ruang perawatan in tensif
a. NICU +/- -
b.
c.
PICU
ICU
+/-
+
--
d. HCU +/- +-
5. Ruang bersalin
a. Ruang observasi + +
b. Ruang partus + �
c. Ruang isolasi + +.,_
6. Ruang farmasi +
7. Ruang operasi + +
8. RuangCSSD + -+-
9. Ruang laboratorium + -J-
10. Ruang bank darah + -
11. Ruang radiologi + -
12. Ruang rehabilitasi medik + -
13. Ruang rekam medik + -r-
14. Ruang dapur + -+-
15.
16.
Ruang laundry
Kamar jenazah
+/-
+/-
-
-t'
Ruang pemeliharaan sarana-prasarana dan
17.
alat kesehatan RS (PSRSl
+ -t
NO. NAMA BANGUNAN DAN PRASARANA KELAS C KEADAAN SAAT INT KETERANGAN
18. Ruang kantor dan administrasi + .....
19. Ruang penanggulangan kebakaran + �
20. Ruang pengelolaan gas medik + -t-
21. Ambulans + -t
Ruang pengelolaan air bersih libah dan
22.
sanitasi
+ +
D. PERALATAN
NO. JENlS PERALATAN KELAS C KEADAAN SAAT INI KETERANGAN
1. Peralatan di ruang raw at jalan + +
2. Peralatan di ruang rawat inap
a. Jumlah tempat tidur rawat inap 25 3'1-Tf
b. Ruang rawat inap nconatus + +
c. Ruang rawat inap anak dan remaja + +

--
-t
d. Ruang rawat inap ibu +
3. Peralatan di ruang gawat darurat +
4. Peralatan di ruang perawatan intensif
a. NICU +/-
b. PICU +/- -
c. ICU + -
d. HCU +/- -!'
5. Peralatan di ruang bersalin + -r-
6. Peralatan di ruang farmasi + -+-
7. Peralatan di ruang operasi + +
8. Peralatan di ruang CSSD + +-
9. Peralatan di ruang laboratorium + +
10. Peralatan di ruang radiologi + -
....-
11. Peralatan di ruang rehabilitasi medik +/-
12. Peralatan di ruang rckam medik +
13. Peralatan di ruang dapur +/- -t
14. Peralatan di laundry +/- -;-
15. Peralatan di kamar jenazah +/-

16.
Peralatan di ruang pemeliharaan sarana-
+ "'""
-t-
orasarana den alat kesehatan RS fPSRSI
17. Peralatan di ruang kantor dan administrasi + -1"
18. Peralatan penanggulangan kebakaran + ,f"
19. Pera.Iatan pengelolaan gas medik + T
Peralatan pengelolaan air bersih, limbah dan
20.
sanitasi
+ t