PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGA II
Alamat: Jalan Raya Alas Kedaton, Desa Kukuh, Marga, Kode Pos 82181
Telp. (0361) 4790506, Faks: -
Website: -, Email: puskmarga2@gmail.com

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONSENT)

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Umur : ................................... Jenis Kelamin : ...................................
Alamat : .................................................................................................

Dengan ini menyetujui/ menolak untuk dilakukan tindakan ......................................

Kepada Diri Saya/ Ayah / Ibu/ Suami/ Istri/ Kakak/ Adik/ Anak :
Nama : .................................................................................................
Umur : ................................... Jenis Kelamin : ...................................
Alamat : .................................................................................................
Diagnosa : .................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta risiko yang dapat ditimbulkan,
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Kukuh,.............................
Yang membuat pernyataan Saksi dari Puskesmas Dokter yang memeriksa,

(..........................................) (……………………) (…….………….………..)

Saksi dari Keluarga Pasien

(……………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MARGA II
Alamat: Jalan Raya Alas Kedaton, Desa Kukuh, Marga, Kode Pos 82182
Telp. (0361) 4790506, Faks: -
Website: -, Email: puskmarga2@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MEMILIH TENAGA MEDIS

Saya Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................
Umur : ................................... Jenis Kelamin : ...................................
Alamat : .................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya untuk memilih :
Nama : .................................................................................................
Pangkat/Gol : .................................................................................................
Untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan atau tindakan medis terhadap
Diri Saya/ Ayah / Ibu/ Suami/ Istri/ Kakak/ Adik/ Anak :
Nama : .................................................................................................
Umur : ................................... Jenis Kelamin : ...................................
Alamat : .................................................................................................
Diagnosa : .................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Kukuh,.............................
Yang membuat pernyataan

(..........................................)