LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa
Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan pada Bulan : sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/
No Tanggal
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Hasil kegiatan Angka Kredit Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pelayanan medik gigi &
2 mulut
3 Konsul pertama
2 Melakukan tindakan khusus medik
gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana
b. Tingkat sedang
3 Melakukan tindakan medik gigi &
mulut tingkat sederhana.
4 Pemulihan kesehatan akibat
penyakit gigi dan mulut tingkat
sederhana.
5 Membuat catatan medik rawat jalan.
6 Menerima konsultasi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kuwu ,………………………….
Atasan Langsung

(…………………………………………………………….)
NIP.

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
NOMOR :
TANGGAL :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN DOKTER GIGI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Agus Setijorini., SKM
NIP : 19710813 199703 2 006
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata TK I/III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Kradenan I

Menyatakan bahwa
Nama : drg. Aristo Dilianto
NIP : 19760420 200501 1 010
Pangkat / Golongan Ruang / TMT : Penata TK I/III d
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Unit Kerja : Puskesmas Kradenan I

Telah melaksanakan kegiatan pelayanan pada Bulan : sebagai berikut :

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Volume Jumlah Keterangan/
No Tanggal
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Hasil kegiatan Angka Kredit Bukti Fisik
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengikuti seminar / loka karya
sebagai peserta

2 Menjadi anggota organisasi (PDGI)

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Kuwu ,………………………….
Atasan Langsung

(………Aguys Setijorini SKM…….)

NIP. 19710813 199703 2 006