Presus Hipertiroid
Presus Hipertiroid
Disusun Oleh:
Erviani Yanura
20194010140
Pembimbing:
dr. Budi Rahardjo, Sp.PD. FINASIM
KEPANITERAAN KLINIK
2019
PENYAJIAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MS
Tanggal Lahir : 7 Maret 1981
Umur : 38 tahun
Alamat : Banaransari RT 05/RW 02, Banaran
Tanggal periksa Poli : 16 Desember 2019
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 296875
DPJP : dr. Budi Rahardjo, Sp.PD. FINASIM
II. ANAMNESIS
Anamnesis yang dilakukan adalah anamnesis secara auto-anamnesis dengan pasien
Tn. NS pada tanggal 16 Desember 2019 poli penyekit dalam RSUD Temanggung.
A. Keluhan Utama
Keluhan utama pasien: benjolan di leher
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh benjolan di leher
- Onset : pasien mengeluh terdapat benjolan di leher sejak 2
tahun lalu
- Lokasi : leher kanan
- Kronologi : pasien awalnya mempunyai benjolan di leher,
kemudian pasien periksa ke dokter, oleh dokter diminta untuk pemeriksaan TSH, T4,
T3.
- Kualitas : benjolan tidak membesar
- Kuantitas :-
- Faktor yang memperberat :-
- Faktor yang memperingan : -
- Gejala penyerta : berdebar-debar, berkeringat, gelisah, kedua tangan
tremor
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Diabetes Melitus (-)
- Riwayat Hipertensi (+)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat penyakit ginjal (-)
- Riwayat stroke (-)
- Riwayat Hipertiroid (+)
- Riwayat pengobatan (-)
- Riwayat operasi (-)
- Riwayat alergi (-)
A. Vital Sign
1. Keadaan Umum
Baik
2. Kesadaran:
(E4V5M6) GCS 15 = Compos Mentis
3. Tanda Vital
Tanda vital awal di 16 Desember 2019 di Poli Penyakit Dalam RSUD Temanggung.
o Tekanan Darah : 180/80
o Nadi : 139x
o RR : 20
o Temperatur : 36,30C
o SpO2 : 99%
B. Status Generalis
1. Kepala
- Konjungtiva pucat (-/-)
- Sklera ikterik (-/-)
- Palpaebra oedem (-/-)
- Bibir sianosis: (-/-)
- Lidah kotor (-), Thyphoid (-)
2. Leher
- PKGB (-)
- nyeri tekan (-)
- Perbesaran kalenjar thyroid (+)
3. Thorax
a. Paru Depan dan Belakang
- Inspeksi: simetris (+)
- Palpasi: stem fremitus kanan = kiri
- Perkusi: sonor
- Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) di kedua lapang paru, ronki basah halus
(-/-), wheezing (-/-) di kedua lapang paru
b. Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat pada SIC 5 lateral linea midclavicula
sinistra
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba pada SIC 5 linea 1cm lateral
midclavicula sinistra
- Perkusi :
Batas kanan atas : Jantung SIC II linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV linea midclavicula dextra
Batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V linea axilaris anterior
- Auskultasi : BJ I dan BJ II Reguler, murmur (-)
4. Abdomen
- Inspeksi : simetris
- Auskultasi : bising usus (+), denyut aorta abdominal (-)
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba hepar dan lien
5. Ekstremitas
- Ekstremitas atas : edema (-/-), akral hangat (+/+) tremor (+/+)
- Ekstremitas bawah : edema (-/-), akral hangat (+/+)
- Clubbing finger : (-)
- Capillary refill time : < 2 detik
6. Status lokalis :
Perbesaran kalenjar thyroid (+)
Lokasi : kanan dan kiri
Ukuran : ± diameter 4 cm
Jumlah nodul :1
Konsistensi : kenyal
Nyeri tekan : (-)
Mobilitas : bergerak saat menelan
Bruit : (+)
V. ANALISA SINTESIS
1. Struma nodosa toksik dinilai berdasarkan index Wayne untuk pasien curiga hipertiroid
2. Diagnosis
Anamnesis
Pada anamnesis, keluhan utama yang diutarakan oleh pasien bisa berupa
benjolan di leher yang sudah berlangsung lama, maupun gejala-gejala hipertiroid atau
hipotiroidnya. Jika pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher, maka harus digali
lebih jauh apakah pembesaran terjadi sangat progresif atau lamban, disertai dengan
gangguan menelan, gangguan bernafas dan perubahan suara. Setelah itu baru
ditanyakan ada tidaknya gejala-gejala hiper dan hipofungsi dari kelenjer tiroid. Perlu
juga ditanyakan tempat tinggal pasien dan asupan garamnya untuk mengetahui apakah
ada kecendrungan ke arah struma endemik. Sebaliknya jika pasien datang dengan
keluhan ke arah gejala-gejala hiper maupun hipofungsi dari tiroid, harus digali lebih
jauh ke arah hiper atau hipo dan ada tidaknya benjolan di leher.
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik status lokalis pada regio coli anterior, yang paling
pertama dilakukan adalah inspeksi, dilihat apakah pembesaran simetris atau tidak,
timbul tanda-tanda gangguan pernapasan atau tidak, ikut bergerak saat menelan atau
tidak.
Pada palpasi sangat penting untuk menentukan apakah bejolan tersebut benar
adalah kelenjar tiroid atau kelenjar getah bening. Perbedaannya terasa pada saat pasien
diminta untuk menelan. Jika benar pembesaran tiroid maka benjolan akan ikut
bergerak saat menelan, sementara jika tidak ikut bergerak maka harus dipikirkan
kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher.
Pembesaran yang teraba harus dideskripsikan :
3. Tatalaksana
a. Medika Mentosa
Pemberian anti-tiroid dan beta blocker
Tujuan pemberian antitiroid adalah untuk menghambat sintesis hormon tiroid.
Sedangkan pemberian agen beta blocker digunakan untuk mengurangi dampak
hormon tiroid pada jaringan.
b. Non Medika Mentosa
Operasi/Pembedahan
1. De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 2004., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC.,
Jakarta.
2. Institute for Quality and Efficiency in Health Care. 2015. How does the thyroid work?.
PubMed Health. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0072572/?report=
printable
3. Lewindski. A, 2002. The problem of goiter with particular consideration f goiter resulting
from iodine deficiency (I): Classification, diagnostic and treatment. Neuroendocrinology
Letters; 23:351-355.
4. Lee, Stephanie L., 2013., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/med/topic919.htm
5. Mulinda, James R., 2015., Goiter., eMedicine.,
http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm
6. American Thyroid Association. 2014. Goiter. www.thyroid.or