Anda di halaman 1dari 11

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial : Ny”L” Tanggal Pengkajian :22/10/2019

Umur : 40 Thn NO RM : 175896

Informan : Klien Ruang Rawat : Kenanga

II. ALASAN MASUK

Klien masuk rumah kerena gelisah dan sering mondar-mandir,klien juga sering mendengar

suara-suara aneh,klien selalu merasa binggung.

III. Faktor predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya ? berhasil kurang berhasil tidak

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya Fisik

Aniaya sosial

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No 1,2,3 : 1. Klien sudah pernah mengalami gejala yang sama


Sebelumnya .
2. klien pernah menjalani pengobatan sebelum
Namun tidak berhasil.
3.klien tidak pernah mengalami aniaya fisik,klien
Tidak pernah mengalami aniaya seksual,klien
Tidak mengalami penolakan dalam keluarga,klien
Tidak mengalami aniaya dalam keluarga,klien
Tidak mengalami tindak kriminal.
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Ya Tidak

Hubungan keluarga :

Gejala :

Riwayat Pengobatan :

Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK

1. Tanda-tanda vital : TD : N: S: P:

2. Ukur : BB: TB :

3. Keluhan Fisik : Ya Tidak

Masalah keperawatan : tidak ada masalahh keperawatan

V. Psikososial

1. Genogram
Penjelasan :

a. Pola Asuh

Klien dirumah dilibatkan dalam mengambil keputusan dalam keluarga

b. Pola struktur keluarga

Ibu dan ayah klien sudah meninggal

c. Klien dalam keluarga mampu berinteraksi dan komunikasi dengan baik Antar

sesama anggota keluarga dan lingkungan sekitar.

d. Pengambilan keputusan

Yang mengambil keputusan dalam keluarga klien adalah kakak klien

2. Konsep diri

a. Citra tubuh

Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.

b. Identitas

Klin puas sebagai perempuan

c. Peran

Klien mengatakan ingin bekerja saat keluar dari RS

d. Ideal diri

Klien berharap cepat sembuh dan kluar dari RS DADI dan berharap ada keluarganya

yang atang menjenguk

e. Harga diri

Klien mengatakan mempunyai banyak teman selama di RSKD

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti : anak-anak klien

b. Peran serta dalam kelihatan kelompok/masyarakat : klien kadang bergabung dengan

Teman-teman 1 ruangan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : klien mempunyai keyakinan bahwa penyakit jiwanya bisa

sembuh

b. Kegiatan ibadah : selama dirumah sakit klien sering sholat

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

VI. Status mental

1. Penampilan

Tidak rapi Pengunaan pakaian tidak sesuai

Cara berpakaian tidak seperti biasanya

Jelaskan : Penampilan rapi, pakaian sesuai

Masalah keperawatan : tdak ada

2. Pembicaraan

Cepat keras gagap inkoheren

apatis lambat membisu tidak mampu

memulai pembicaraan

jelaskan : klien bisa berbicara dan klien menjawab apabila klien

ditanya

masalah keperawatan : tidak ada

3. Aktifitas motorik

Lesu Tegang gelisah agitasi

TIK Grimsem Tremor Kompulsifor

Jelaskan : klien tampak kebingungan dan selalu mondar-mandir

Masalah keperawatan : tidak ada


4. Efek

Datar tumpul labil tidak sesuai

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada

5. Alam perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir

Gembira berlebihan

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada

6. Interaksi selama wawancara

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada

Bermusuhan tidak kooperatif mudah tessinggung

Kontak mata kurang Defensive Curiga

Jelaskan :

Masalah Keperawatan : Tidak ada

7. Persepsi

Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidung

Jelaskan : klien sering mendengar suara bisikan seperti

Masalah Keperawatan : halusinasi pendengaran

8. Proses pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Fight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi


9. Isi fikir

Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham

Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar Pikir Kontrol Pikir

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi

Waktu tempat orang

Jelaskan :

Data subjektif : klien mengatakan pikirannya melayang

Data objektif : klien terlihat bingung

11. Memori

Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat daya ingat saat ini

Gangguan daya ingat jangka pendek

Konfabulasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih tidak mampu berkonsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan

Bantuan minimal bantuan total

2. BAB/BAK

Bantuan minimal bantuan total

Jelaskan : klien makan dengan mandiri, klien mampu ke kamar

mandi/wc dengan mandiri

3. Mandi

Bantuan minimal bantuan total

4. Berpakaian

Bantuan minimal bantuan total


5. Istirahat dan tidur

Bantuan minimal bantuan total

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan lanjutan Ya Tidak

Perawatan pendukung Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya Tidak

Menjaga kerapian rumah Ya Tidak

Mencuci pakaian Ya Tidak

Pengaturan keuangan Ya Tidak

9. Kegiatan di luar rumah

Belanja Ya Tidak

Transportasi Ya Tidak

Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : klien dapat mandi sendiri dan mencuci baju sendiri klien

tidak menyiapkan makanan karena sudah disiapkan

Masalah keperawatan : tidak ada


VIII. MEKANISME KOPING

Adatif Maladatif

Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktifitas konstruktif menghindar

Olahraga mencederai diri

Lainnya Lainnya

Masalah keperawatan :

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik :

Klien mendapatkan dukungan dari teman yang bisa membantu mempercepat proses

penyembuhannya

Masalah dengan lingkungan, spesifik :

Lingkungan kurang menerima klien dengan kondisi seperti sekarang

Masalah dengan pendidikan, spesifik :

Klien hanya sekolah sampai SD

Masalah dengan pekerjaan, sepsifik :

Klien tidak bekerja

Masalah dengan perumahan, spesifik :

Klien tinggal dirumah sendiri

Masalah dengan ekonomi, spesifik :

Tidak ada

Masalah lainnya : tidak ada

Masalah keperawatan : tidak ada masalah


X. Pengetahuan kurang tentang

Penyakit jiwa System Pendukung

Faktor predisposisi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya :

Masalah keperawatan :

XI. ASPEK MEDIK

a. Diagnosa keperawatan :Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

Diagnosa medik : Skizofrenia

b. Pengobatan saat ini :

- Resperidone 2mg/1tab/12jam/oral

- Clozapin 25mg/1tab/12jam/oral
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NO.