No.

RM : ………………………………………
Jl. Raya Solo – Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo 57527 Nama : ………………………………………
Telp. (0271) 593814 – 592192 Fax. (0271) 590084 Tgl. Lahir : ………………………………………
(Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN AWAL RAWAT INAP KEPERAWATAN
DATA UMUM
Pasien : ⎕ Anak ⎕ Dewasa
Masuk Ruang : ………………………………………………… Tanggal masuk ruang : …………………………… Jam masuk ruang : …………………………..WIB
Mulai pengkajian : Tanggal ………… Jam …………
Autoanamnesa ⎕ ...........................
Alloanamnesa ⎕ ...........................
Tiba di ruang dengan cara : ⎕Jalan ⎕ Kursi roda ⎕Brankar ⎕ .......................................
Masuk melalui ⎕ IGD ⎕ Poliklinik ⎕Kamar operasi ⎕ .......................................
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
1.Keluhan utama :

RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1.Penyakit Sebelumnya ⎕ Tidak ada ⎕ Jantung ⎕ DM ⎕ TBC ⎕ Tumor ⎕ ...........................
⎕ Hipertensi ⎕ Asthma ⎕ Ginjal ⎕ HIV/AIDS ⎕ Kanker ⎕ Hipertensi
Operasi ⎕Tidak ⎕ Ya Jenis Operasi : .......................
Waktu :......................... Tempat : ......................
Komplikasi : .......................
Cidera ⎕ Tidak ⎕ Ya Jenis Cidera : .......................
⎕ Tidak
2.Alergi ⎕ Ya Jenis Alergi : .......................... ⎕ Gelang tanda alergi dipasang (warna merah )
diketahui
⎕ Obat, Jenis : ..................... Reaksi : .....................
⎕ Makanan : ...................... Reaksi : .....................
⎕ Lian- lain : ......................
3. Riwayat penggunaan obat : ⎕ Tidak ⎕ Ya, ......................
4. Merokok : ⎕ Tidak ⎕ Ya
5.Imunisasi (khusus pasien anak)
Hepatitis B :⎕1 ⎕2 ⎕3 BCG : ⎕ Tidak ⎕ Ya
DPT :⎕1 ⎕2 ⎕3 ⎕4 ⎕5 ⎕6
Polio :⎕1 ⎕2 ⎕3 ⎕ 4 ⎕5 Campak :⎕1 ⎕2
HiB :⎕1 ⎕2 ⎕3 ⎕4 MMR : ⎕ Tidak ⎕ Ya Lainnya : .....................
6. Riwayat transfusi : ⎕ Tidak ⎕ Ya, Alasan : ..............................
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
⎕ Tidak ⎕ Ya ( Siapa & Sakit apa ) : ..............................
PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan Darah : ......................... mmHg HR : ................... x/mnt ⎕ Reguler ⎕ Irreguler Rr : .......................... x/mnt Suhu : .................. °C
Berat Badan : ........ ..kg Tinggi Badan : ......... cm
Pasien anak : Lingkar Kepala : .......... cm Lingkar Dada : ......... cm Lingkar Lengan Atas : ........ cm
POLA FUNGSIONAL
1.Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit : ⎕ beli obat warung ⎕ periksa ke fasilitas kesehatan ⎕ tidak/ jarang diobati karena sembuh sendiri
Persepsi mengenai sakitnya : ⎕ tidak tahu ⎕ tahu sedikit ⎕ mengerti dan paham mengenai sakitnya
2.Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : ......................... gr% tanggal : ....................
Albumin : ......................... gr/dl tanggal : .....................
Protein : ........................ gr/dl tanggal : ....................
b. Tanda-tanda klinis : ⎕ pucat ⎕ membrane mukosa kering
⎕ conjungtiva anemis ⎕ kulit : ⎕ kering
⎕turgor : ⎕ baik ⎕ kurang ⎕ jelek
c. Riwayat nutrisi : ⎕ anoreksia ⎕ mual ⎕ muntah
Porsi makan : ⎕ cukup ⎕ kurang
Diet : ⎕ nasi ⎕ bubur kasar ⎕ bubur saring ⎕ sonde ⎕ puasa
Jenis Diet : ⎕ DM ⎕ DH ⎕ RGRP ⎕ lain-lain : ............................. Kalori : ........................
Terpasang NGT : ⎕ ya ⎕ tidak Terpasang hari ke : ................................................
Tujuan pemasangan NGT : ⎕ Pemenuhan nutrisi ⎕Cuci lambung
Jumlah minum : ........................... ml/hari
3.Pola Eliminasi
BAB : ............................... kali/hari
Konsistensi : ⎕ cair ⎕ lunak ⎕ keras
Warna : ⎕ merah ⎕ hitam ⎕ normal
Keluhan : ⎕ kembung ⎕sebah ⎕ konstipasi ⎕diare
Peristaltik usus : ........................ kali/menit ⎕ flatus
BAK : ........................ kali/hari ⎕ inkontinensia ⎕ retensi urine ⎕ disuria ⎕anria Jumlah : ......................... ml/hari
Warna urine : ⎕ jernih ⎕ merah ⎕ kekuningan
Berikan tanda “√” pada kolom yang sesuai RM.RI 04.1/1 9/Rev.3/Hal.1
Pasang kateter : ⎕ tidak ⎕ ya Terpasang hari ke:...........................................
4.Pola Istirahat Tidur
 Jumlah jam tidur malam : ............................ jam/hari ⎕ insomnia
Kebiasaan tidur siang : ............................ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : ⎕ tidak ⎕ ya, ........................................................
5.Pola Toleransi Koping Stres
Koping terhadap sakitnya : ⎕ takut/khawatir ⎕ cemas ⎕ menerima
Penyelesaian bila masalah : ⎕ sendiri ⎕ minta bantuan orang terdekat
6.Pola Hubungan dan Peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat : ⎕ terganggu ⎕ tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai : ⎕ ayah ⎕ ibu ⎕ anak ⎕ lain-lain
Perannya selama sakit : ⎕ tidak dapat dilakukan ⎕minimal ⎕ digantikan orang lain
7.Pola Seksual dan Reproduksi
Jumlah anak : ......................... orang
Menikah umur : ......................... tahun
Anak pertama lahir umur : ......................... tahun
Pernah menderita penyakit kelamin : ⎕ ya ⎕ tidak
Jenis/ keluhan :...............................................................
8.Pola Nilai dan Keyakinan : Kebiasaan menjalankan ibadah : ⎕ teratur ⎕ tidak teratur ⎕ …………………
9.Keluhan
Sesak nafas : ⎕ tidak ⎕ ya
Keringat dingin : ⎕ tidak ⎕ ya
Cepat lelah : ⎕ tidak ⎕ ya
Dada Berdebar : ⎕ tidak ⎕ ya
Lainnya : ⎕ ………………………………………………..
10.Pengkajian Fisik
Nadi : ⎕tidak ada ⎕ ada Heart Rate : x/menit
Irama Jantung : ⎕ teratur ⎕ tidak teratur
Tekanan darah : .............................. mmHg MAP : ................................. mmHg
Oedem : ⎕ tidak ada ⎕ ada Lokasi :
Sianosis : ⎕ tidak ada ⎕ ada
11.Riwayat Keperawatan
⎕ Terakhir di rawat/ masuk rumah sakit : ..........................................................................
⎕ ...................................................................................................................................................................
PENGKAJIAN BIOLOGIS , PSIKOLOGIS ,SOSIAL, EKONOMIS, KULTURAL DAN SPIRITUAL
Pekerjaan : ……………………………
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : ⎕Tidak baik ⎕ Baik

Tinggal dengan : ⎕Orang tua ⎕Suami/ Istri ⎕Anak ⎕Sendiri ⎕……………………

Curiga penganiayaan/ penelantaran : ⎕Tidak ⎕Ya

Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ………………………

Keinginan khusus pasien (misalnya: tidak ingin dijenguk, ingin dirawat dengan perawat berjenis kelamin sama,dll) : ……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Hambatan social, budaya dan ekonomi dalam penyembuhan penyakit (misalnya : larangan dari keyakinan yang dianut mitos budaya setempat,dll) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pasien dalam kondisi : ⎕ Depresi ⎕ Kawatir ⎕Sulit/suka melawan perintah ⎕ Baik ⎕ Berpotensi menyakiti diri/orang lain
STATUS FUNGSIONAL (INDEKS BARTHEL)
NILAI
AKTIVITAS BANTUAN MANDIRI PENILAIAN
Makan ⎕5 ⎕ 10 ⎕ 0-20 Ketergantungan penuh
⎕ 21-61 Ketergantungan berat/sangat
Berpindah dai kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya ⎕5 ⎕ 15
tergantung
Kebersihan diri, mencuci muka,menyisir, mencukur
⎕0 ⎕5 ⎕ 62-90 Ketergantungan moderat
,menggosok gigi
Aktivitas di toilet (menyemprot, mengelap) ⎕5 ⎕ 10 ⎕ 91-99 Ketergantungan ringan
Mandi ⎕0 ⎕5 ⎕ 100 mandiri
Berjalan dijalan yang datar (jika tidak mampu melakukan ( skor ketergantungan sedang sampai dengan total
⎕10 ⎕ 15
dengan kursi roda) laporkan ke DPJP untuk konsultasi ke Dokter
Naik turun tangga ⎕5 ⎕ 10 RehabilitasiMedik)
Berpakaian termasuk memakai sepatu ⎕5 ⎕ 10
Mengontrol BAB ⎕5 ⎕ 10
Mengontrol BAK ⎕5 ⎕ 10
TOTAL NILAI
ASESMEN NYERI
Apakah pasien merasakan nyeri
⎕ Tidak ⎕ Ya, lanjutkan dengan penilaian nyeri :Penyebab (paliatif) ………………………………………………..
Kualitas (quality) ………………………………………………..
Lokasi(regio) ………………………………………………..
Skala (scale) ………………………………………………..
Periode / lama (time) ………………………………………………..
⎕ usia 0-1 tahun (NIPS) ⎕ usia ≤ 10 tahun(FLACC) ⎕ perawatan intensif (CPOT)
( Neonatus Infant Pain Scale) ( face legs activity cry consolability) (critical care pain observation tools)
⎕0 tidak nyeri ⎕0 tidak nyeri ⎕0 tidak nyeri
⎕ 1- 3 nyeri ringan ⎕ 1- 3 nyeri ringan ⎕ 1- 2 nyeri ringan
⎕ 4-6 nyeri sedang ⎕ 4-6 nyeri sedang ⎕ 3-4 nyeri sedang
⎕ 7-10 nyeri berat ⎕ 7-10 nyeri berat ⎕ > 4 nyeri berat
⎕ Usia ˃ 3 tahun (numeric rating scale ) ⎕ Usia ˃ 3 tahun (WONG BAKER FACES )
Berikan tanda “√” pada kolom yang sesuai RM.RI 04.1/1 9/Rev.3/Hal.2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

t
⎕0 tidak nyeri ⎕ 1- 3 nyeri ringan ⎕ 4-6 nyeri sedang ⎕ 7-10 nyeri berat
ASESMEN RISIKO JATUH
HUMPTY DUMPTY MORSE FALL SCALE SYDNEY SCORE
 PARAMETER NILAI PARAMETER NILAI PARAMETER NILAI
Umur Riwayat jatuh Riwayat jatuh
Jenis kelamin Diagnosis sekunder > 2 Status mental
Diagnose Alat bantu jalan Penglihatan
Gangguan kognitif Terpasang infuse/heparin/IV Kebiasaan berkemih
Factor lingkungan Gaya berjalan Transfer
Pembedahan/sedasi/anestesi Status mental Mobilitas
Medikamentosa
TOTAL NILAI TOTAL NILAI TOTAL NILAI
⎕Risiko rendah ⎕Risiko tinggi ⎕Risiko rendah ⎕Risiko sedang ⎕Risiko tinggi ⎕Risiko rendah ⎕Risiko sedang ⎕Risiko tinggi
(7-11) ≥ 12 (0-24) (25-44) ≥45 (0-5) (6-16) (17-30)
SKRINING GIZI AWAL (Malnutrition Screening Tools)
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? Skor Skor pasien
⎕ Tidak 0
⎕ Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
⎕ Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
⎕ Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan? Skor Skor pasien
⎕ Tidak 0
⎕ Ya 1
TOTAL SKOR (Bila skor≥2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi)
ASESMEN RISIKO DECUBITUS NORTON SCALE
Kondisi Fisik Kondisi Mental Aktifitas Mobilitas Inkontinensia
⎕buruk 1 ⎕Stupor 1 ⎕Tirah baring 1 ⎕Immobile 1 ⎕Selalu 1
⎕Buruk 2 ⎕Delirium 2 ⎕Kursi roda 2 ⎕Sangat terbatas 2 ⎕Sering 2
⎕Sedang 3 ⎕Apatis 3 ⎕Dipapah 3 ⎕Agak terbatas 3 ⎕Kadang 3
⎕Baik 4 ⎕CM 4 ⎕Mandiri 4 ⎕Baik 4 ⎕Tidak 4

Total Skor (Berisiko decubitus jika skor ≤14)

KEBUTUHAN EDUKASI (DIKAJI PADA PASIEN DAN KELUARGA)
⎕ ……………………………… ⎕ ………………………………
⎕……………………………… ⎕ …………………………
⎕………………………………
PENGKAJIAN MATA
Ophthalmology: Lensometri/Kaca Mata Yang Dipakai :
VOD : VOS :
TIO OD : mmHg TIO OS : mmHg
Koreksi Refraksi :
OD :
OS :
Reading Text :
Koreksi Binokuler :
Distorsi test :
PD :
DISCHARGE PLANNING
Kebutuhan pelayanan Keterangan
Perlu penggunaan alat bantu ⎕ Tidak ⎕ Ya, ..............................................
Perlu pelayanan home care ⎕ Tidak ⎕ Ya, ..............................................
Dirujuk ke ahli gizi ⎕ Tidak ⎕ Ya, ..............................................
Dirujuk ke tim terapis ⎕ Tidak ⎕ Ya, ..............................................
Dirujuk ke komunitas tertentu ⎕ Tidak ⎕ Ya, ..............................................
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
⎕Hipertermi ⎕Perubahan perfusi jaringan tidak efektif ⎕Bersihan jalan nafas tidak efektif
⎕Nyeri ⎕Penurunan curah jantung ⎕...............................................
⎕ (Risiko) kurang volume cairan ⎕ ............................................... ⎕...............................................
⎕ Pola nafas tidak efektif ⎕ ............................................... ⎕...............................................
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
⎕ Manajemen Jalan Napas ⎕Manajemen kecemasan ⎕..............................................
⎕ Manajemen nyeri ⎕ Monitoring tanda vital ⎕...............................................
⎕ Manajemen status kardiovaskuler ⎕ Manajemen syok ⎕...............................................
Selesai Pengkajian
Tanggal : Jam :
Perawat Verifikasi DPJP

(…………..………………….……….) (…………..……… ………….……….)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap

Berikan tanda “√” pada kolom yang sesuai RM.RI 04.1/1 9/Rev.3/Hal.3