Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Create PDF

    Diunggah oleh

    khaliliya
    7 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    CreatePDF

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    7 tayangan2 halaman

    Create PDF

    Diunggah oleh

    khaliliya

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    BPJS Kesehatan Cab.

    PAMEKASAN
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1906000040336

    Provider : GALIS
    Bulan Pelayanan : June 2019

    Pelayanan : Promotif

    Total Data : 15

    Total Tagihan : Rp. 150.000

    NoKunjungan NAMA TANGGAL TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

    133705010619P000338 MOH HAMID 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000339 SUTRIYAH 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000340 SAPRIYANTO 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000341 amirin nur umi 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000347 NOR HASANAH 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000348 SITTINA 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000349 TARMA 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000351 HALIMATUS SA'DIYAH 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000352 SITTI MARYAM 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000353 PATIMA 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000356 ABD. LATIEF FORJADI 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000359 SRI LIESNURYATI 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000360 UMMU SUDIATI 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000362 KIPTIYAH 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    133705010619P000367 SITTI MARYAM 24/06/2019 Gula Darah Puasa (GDP) - PRB/Prolanis DR ALFAN JAUHARI Rp. 10.000

    Tanggal terima FPK, Tanggal, 31/07/2019


    Verifikator Pengaju Klaim

    Anda mungkin juga menyukai