SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat Lahir :
Umur/ Tanggal/Lahir :
Nomor KTP :
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Sekarang :

Tidak pernah dihukum berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5(lima)
tahun atau lebih.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila ternyata
dikemudian hari keterangan saya ini tidak benar,maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
hukum yang berlaku.

Batam, Juni 2018

Yang membuat pernyataan

………………….
Batam, 27 Juni 2018
Kepada Yth;

Bapak Ketua Pengadilan Negeri (PN) 1A Batam

d.a Pengadilan Negeri (PN) kelas 1A Batam
Jalan Engku Puteri-Batam Centre, Kelurahan Teluk Tering
Kecamatan Batam Kota, Kota Batam.

Perihal : Permohonan Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Pidana

berdasarkan Pengadilan yang telah memperoleh Kekuatan Hukum
Tetap karena melakukan Pidana yang diancam dengan Pidana 5

(lima) tahun atau lebih.

Dengan Hormat,

Melalui surat ini, saya bermaksud mengajukan Surat Permohonan kepada Bapak agar dapat
memberikan Surat Keterangan bahwa saya :

Nama :
Tempat Lahir :
Umur/ Tanggal/Lahir :
Nomor KTP :
Kebangsaan : Indonesia
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat Sekarang :

Tidak sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan
pidana penjara 5(lima) tahun atau lebih, untuk kelengkapan persyaratan Pendaftaran Calon
Anggota DPRD Kota Batam/Provinsi Kepulauan Riau.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, atas bantuan dan
kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon

………………………..