MR.

53/RI/2018

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
No. RM :
(Harap menempelkan stiker bila ada)

PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................
Umur/ Jenis Kelamin : .........................................................................
Bukti diri / KTP : .........................................................................
No. Telp. : .........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberika persetujuan terhadap diri saya sendiri /
Istri/Anak/ Ibu Saya/............................
Nama : .........................................................................
Tanggal lahir / Umur : .........................................................................
Jenis Kelamin : .........................................................................
Nomor Rekam Medik : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Ruang/ Kelas Rawat :.........................................................................
Atas permintaan kami pasien pulang / keluar dari perawatan pengobatan di Rumah Sakit Mega Buana dengan
alasan .................................................................................................................................
Kami akan bertanggung jawab atas segala akibat yang mungkin terjadi atas diri pasien, oleh karena
menurut dokter pasien yang bersangkutan belum diperbi=olehkan pulang / keluar dari Rumah Saki Mega
Buana saya telah diberikan penjelasan mengenai :

1. Hak pasien dan Keluarga, bahwa tidak melanjutkan pengobatan adalah hak pasien dan keluarga.
2. Akibat Kondisi yang akan terjadi terhadap pasien akibat pulang sekarang, yaitu
:..........................................................................................................................
3. Aternatif untuk pengobatan bila membawa cateter dan atau NGT, Rumah sakit menawarkan fasilitas
Home care.
4. Alternatif jika terjadi perburukan kondisi untuk berobat ke fasilitas kesehatan terdekat atau kembali lagi
ke Rumah Sakit Mega Buana.
5. Pemberian obat-obatan dilanjutkan di rumah dan resume medis untuk kontrol.

Saya mengerti dan menyadari akan penjelasan-penjelasan yang telah diberikan dan bisa menerima serta
menyetujui.

Dokter Palopo, ................................................

Yang membuat pernyataan

(....................................................) (....................................................)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas

Saksi II Saksi II

(....................................................) (....................................................)
Tanda tangan dan Nama Jelas Tanda tangan dan Nama Jelas