SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA/PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/tgl. Lahir :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Hp :
Email :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau
terlibat politik praktis.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi.
Demikian saya sampaikan.

Malili, 11 September 2019

Yang membuat pernyataan

Matrai 6000

(…………………….…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/tgl. Lahir :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Hp :
Email :

Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti seluruh rangkaian Pendidikan Sekolah Kader
Pengawasan Partisipatif sampai selesai.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malili, 11 September 2019

Yang membuat pernyataan

Matrai 6000

(…………………….…………………………..)
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJADI TIM KAMPANYE/
TIM SUKSES PASANGAN CALON TERTENTU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat/tgl. Lahir :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
Hp :
Email :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak tidak sedang menjadi tim kampanye/tim sukses
pasangan calon tertentu.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan atau
tekanan dari pihak manapun. Apabila pernyataan ini dikemudian hari tidak benar, maka saya
bersedia menerima sanksi.
Demikian saya sampaikan.

Malili, 11 September 2019

Yang membuat pernyataan

Matrai 6000

(…………………….…………………………..)