PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA :
NIKS :
JABATAN :
ALAMAT :
NO. TELP. / HP :

Dengan ini menyatakan komitmen untuk menjalankan dan melaksanakan ketentuan sebagai
berikut :
1. Bersedia melaksanakan segala ketentuan dan peraturan yang telah di tetapkan oleh RSU
Fandika.
2. Bersedia memenuhi kehadiran dalam pekerjaan sebesar minimal 90 %.
3. Bersedia melaksanakan dan mensukseskan kegiatan Akreditasi RS yang di laksanakan setiap
tahunnya.
4. Bersedia melaksanakan program kerja RS yang telah di tetapkan oleh Direktur dan atau
atasan langsung.

Demikian Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun, apabila di kemudian hari saya tidak memenuhi segala ketentuan diatas , saya
bersedia menerima sanksi baik berupa teguran lisan, teguran tertulis , penundaan kenaikan
pangkat , penundaan kenaikan gaji berkala / pemberhentian sementara tunjangan jasa
pelayanan , penurunan pangkat / jabatan setingkat lebih rendah serta bentuk lainnya sesuai
dengan peraturan yang berlaku di RSU Fandika.

Dibuat di : Takengon , ……………..

Yang membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000 ,-

( …………………………………….. )