Berangkat dari :

Tempat kedudukan :
Pada tanggal : Februari 2020
Sekretaris Dinas

Drs. Hi. Yahya Dj. Ichsan. MA

NIP. 1966031992031006

I. Tiba di : Grand Q Hotel Gorontalo Berangkat dari : Grand Q Hotel Gorontalo

Pada tanggal : Februari 2020 Pada tanggal : Februari 2020

Kepala : RA Grand Q Hotel Kepala : RA Grand Q Hotel

Misca Tomelo Misca Tomelo

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

……………………………………………. …………………………………………….
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Telah diberikan Perjalanan Dinas tersebut diatas benar-
Pada tanggal : Februari 2020 benar yang dilakukan atas perintahnya semata-mata untuk
Pejabat yang memberi perintah : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkat
nya
Sekretaris Dinas Kabid Mutendik

Drs. Hi. Yahya Dj. Ichsan. MA Ha. Ramlah Habibie,S.Pd,MM

NIP. 1966031992031006 NIP. 19591219 197903 2 003

V. Catatan lain-lain
VI. Perhatian :
Pejabat yang berwewenang memberikan SPPD pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan Keuangan
negara menderita kerugian akibat kesalahan (angka 8 lamp. Surat mentri keuangan No. 3.201/1974 Tgl 30 Apr 74)