PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KOPERASI USAHA MIKRO DAN TENAGA KERJA

Jalan Bhayangkara No.42 Telp. (0321) 321439 Fax. 383841
MOJOKERTO 61313

BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN
Nomor : 027/ /417.313/2019

Kode Kegiatan : 2.11.2.11.01.18.05

Nama Kegiatan : Pembinaan, Pengawasan dan Penghargaan Koperasi
Berprestasi
Nama Pekerjaan : Jasa Konsultan Pemeringkatan Koperasi
Lokasi : Jl. Bhayangkara No.42 Kota Mojokerto
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

Pada hari ini Jum’at tanggal Tujuh belas bulan Mei tahun dua ribu sembilan
belas (17-05-2019) yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen
yang bekerja berdasarkan Surat Keputusan Pengguna Anggaran No. 027/ 15
/417.313/2019 , tanggal 17 April 2019 yaitu :

Nama : HARIYANTO,SE
NIP : 19620707 199003 1 009
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen

DAN

Nama : RIFKY ALDILA PRIMASWORO,ST., MT.

Jabatan : Direktur
Perusahaan : CV. TRITUNGGAL CIPTA CONSULTINDO
Alamat : Jl. WIDAS 34 RT 005 RW 017, Bunulrejo, Blimbing Kota Malang

Selanjutnya disebut Penyedia Barang/Jasa

Dengan ini menyatakan telah sepakat dan menyetujui beberapa hal sebagai berikut :
1. Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Jasa Konsultan
Penelitian (Pemeringkatan Koperasi), Penyedia menyerahkan hasil pelaksanaan
pengadaan barang/pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen sesuai Surat
SPK/Kontrak/negosiasi nomor: 027/ 15 /417.313/2019 tanggal 17 April 2019.
2. Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima dengan baik penyerahan
seluruh hasil pengadaan barang/pekerjaan, yang telah dilaksanakan oleh
Penyedia dan kedua belah pihak telah sama- sama mengetahui keadaan dari
hasil pekerjaan dimaksud.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 17 Mei 2019

Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen
CV.TRITUNGGAL CIPTA
CONSULTINDO

HARIYANTO,SE
Pembina Utama Muda
RIFKY ALDILA PRIMASWORO,ST.,MT NIP. 19620707 199003 1 009