Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa

RSD Madani Palu

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako

LAPORAN KASUS

DISUSUN OLEH:

Nurul Amelya Amsyar

N 111 17 008

PEMBIMBING:

dr. Patmawati P, M.Kes., Sp.KJ

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
RSD MADANI PALU
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2018
 BAB I
PENDAHULUAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. N A
Umur : 17 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA Lariang Sulawesi Barat
Pekerjaan : Siswa
Alamat : Desa Lariang, Kecamatan Tikke Raya, Mamuju Utara Sulawesi Barat
Tanggal masuk RS : 22 Mei 2018
Tanggal Pemeriksaan : 28 Mei 2018

I. LAPORAN PSIKIATRI
A. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama
Gelisah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan berusia 17 tahun datang ke RSD Madani Palu diantar oleh
keluarganya dengan keluhan gelisah, sulit tidur, sering berjalan tanpa tujuan, sering
marah dan bicara sendiri. Keluarga mengatakan bahwa pasien juga sempat mengamuk
dan menghancurkan barang-barang disekitarnya. Keluhan dialami semenjak +/- 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Menurut keluarga,
awalnya pasien marah akibat kebutuhan sekolah yang tidak terpenuhi. Pasien
mengatakan bahwa pasien mendengar suara-suara bisikan yang membuatnya takut.
Pasien juga terlihat gelisah dan sulit tidur beberapa hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien biasa tertidur 1-2 jam saja pada malam hari biasa tertidur pada pukul 24.00
 WITA dan terbangun pukul 01.00 WITA dan tetap terjaga. Pasien juga tidak tertidur
disiang hari ataupun sore hari.
Menurut keluarga, sebelumnya pasien belum perah dirawat dengan keluhan yang
serupa. Sebelumnya, 1 tahun yang lalu menjelang ujian nasional SMP, pasien pernah
mengalami kegelisahan seperti ini, lalu dibawa untuk diperiksa pada dokter spesialis
jiwa dan diberikan obat. Setelah menjalani pengobatan, kondisi pasien membaik dan
pasien dapat mengikuti ujian nasional SMP dengan baik dan telah lulus hingga saat ini
melanjutkan sekolah SMA. Namun, pasien tidak rutin kontrol, keluhan kembali dialami
saat pasien berada di kelas 1 SMA. Sejak pasien sakit seperti ini, pasien tidak dapat
mengerjakan aktivitas sehari-harinya. Menurut pengakuan keluarga pasien malas
makan dan minum.
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya dan bersama tiga adiknya. Menurut
keluarga, saat pasien memiliki permintaan pada kedua orang tuanya, pasien tidak
memaksa namun pasien merasa sering dibedakan dari saudara-saudaranya yang lain.
Pasien sering pulang larut malam, orang tua pasien sering melarang dan memarahi
pasien. Pasien merasa paling benar dan tidak suka apabila dimarahi. Menurut keluarga,
sebelum pasien sakit, pasien adalah seorang anak yang rajin belajar dan tergolong pada
anak yang pintar di sekolahnya.

3. Hendaya/disfungsi :
- Hendaya sosial (+)
- Hendaya pekerjaan (+)
- Hendaya pengggunaan waktu senggang (+)

4. Faktor stressor psikososial

Pasien merasa stress akibat kebutuhan sekolah yang tidak terpenuhi dan merasa
dibeda-bedakan dengan saudaranya yang lain. Pasien sering dilarang dan dimarahi
oleh orang tuanya.
5. Riwayat Gangguan Sebelumnya
a) Riwayat Medis
1) Infeksi pada otak (meningitis, encephalitis, malaria cerebral dll) (-)
2) Penyakit Jantung (-)
3) Gangguan neurologi:
Trauma capitis (-)
Kejang (epilepsy) (-)
Tumor (-)
Stroke (-)
b) Riwayat penggunaan NAPZA, alkohol dan riwayat zat lainnya
a) NAPZA (-)
b) Merokok (-)
c) Alkohol (-)
d) Obat-obatan lainnya (-)

c) Riwayat Alkohol dan riwayat zat lainnya

Pasien mengakui tidak pernah mengonsumsi alkohol, merokok, NAPZA dan obat
lainnya.

d) Riwayat Psikiatri :
Pasien belum pernah dirawat sebelumnya di RSD Madani.

6. Riwayat Kehdupan Pribadi

a) Riwayat Prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal, cukup bulan, dirumah, dan dibantu oleh dukun. Ibu
pasien tidak pernah sakit berat selama kehamilan.
b) Riwayat masa kanak awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur. Tidak ada riwayat kejang,
trauma, atau infeksi pada masa ini.
 c) Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja awal (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya, dimana pertumbuhan dan
perkembangan baik. Kemudian pasien disekolahkan di SD lariang. Pasien mengaku
dapat bergaul dengan teman-temannya. Pasien juga dapat menulis, menghitung dan
membaca dengan baik.

d) Riwayat Masa Remaja Akhir (12-18 tahun)

Pasien melanjutkan sekolahnya di SMA 1 lariang. Pasien termasuk anak
yang pintar dan sering bersosialisasi dengan temannya dilingkungan sekitar. Pada
masa ini, pasien memiliki banyak permintaan pada orang tuanya namun tidak dapat
dipenuhi karena keterbatasan ekonomi.

7. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak keempat dari 9 bersaudara dari satu ibu dan satu ayah.
Hubungan dengan orang tua dan saudara baik, pasien sering merasa cemburu dan
dibedakan dari saudaranya yang lain.

8. Situasi Sekarang
Pasien tidak kooperatif saat dilakukan anamnesis, pasien tidak menjawab beberapa
pertanyaan yang diajukan. Pasien lebih sering terdiam dan sulit tidur. Pasien juga tidak
mau makan dan minum.

9. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya

Pasien tidak mengetahui bahwa dirinya sakit.

II. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT

Pemeriksaan Fisik:
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg,
 Denyut Nadi : 98 x/menit, reguler
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36.7°C.
  Kepala : Normocepal
 Mata : Anemis (-/-), ikterik (-/-),
 Leher : Pembesaran KGB (-/-)
 Dada : Jantung : Bunyi Jantung I dan II regular, murmur
(-).Paru : Bunyi paru vesikuler (+/+), Rh (-/-), wh
(-/-),
 Perut : Kesan datar, ikut gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota Gerak : Akral hangat, oedem ekstremitas (-)

Status Lokalis
 GCS : E4V5M6
Status Neurologis
 Meningeal Sign : (-)
 Refleks Patologis : (-/-)
 Hasil Pemeriksaan nervus cranial : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan sistem motorik : Normal
 Kordinasi gait keseimbangan : Normal
 Gerakan-gerakan abnormal : (-)

III. STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
a. Penampilan : Tampak seorang perempuan memakai baju kaos berwarna hijau dan
celana panjang berwarna hitam. Tinggi badan sekitar 158 cm. Penampilan tampak
sesuai umur dan perawatan diri kurang baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : saat pemeriksaan pasien terdiam dalam posisi
berbaring.
d. Pembicaraan : pasien tidak menjawab saat ditanya.
e. Sikap terhadap pemeriksa : tidak kooperatif dan apatis
2. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati:
1. Mood : sulit dinilai
2. Afek : mendatar
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : tidak dapat diraba rasakan

3. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan
pendidikannya
2. Daya konsentrasi : tidak dapat dinilai
3. Orientasi :
- Waktu : tidak dapat dinilai
- Tempat : tidak dapat dinilai
- Orang : tidak dapat dinilai
4. Daya ingat:
- Segera : tidak dapat dinilai
- Jangka pendek : tidak dapat dinilai
- Jangka panjang : tidak dapat dinilai
5. Pikiran abstrak : tidak dapat dinilai
6. Bakat kreatif : bisa menari dan olahraga senam
7. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar bisikan-bisakan yang
Mengganggu pasien membuatnya takut)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada
5. Proses Berpikir
1. Arus pikiran:
a. Produktivitas : miskin ide
b. Kontiniuitas : sulit dinilai
 c. Hendaya berbahasa : sulit dinilai
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : sulit dinilai
b. Gangguan isi pikiran : sulit dinilai
6. Pengendalian Impuls
Baik, pasien cukup tenang
7. Daya Nilai
1. Norma sosial : sulit dinilai
2. Uji daya nilai : sulit dinilai
3. Penilaian realitas : Terganggu
8. Tilikan (insight)
Derajat 1: Pasien menyangkal atas penyakitnya
9. Taraf dapat dipercaya :
Dapat dipercaya.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

 Pasien masuk dengan keadaan gelisah, sulit tidur, sering berjalan tanpa tujuan, sering
marah dan bicara sendiri. Keluarga mengatakan bahwa pasien juga sempat mengamuk
dan menghancurkan barang-barang disekitarnya. Pasien malas makan dan minum.
 Pasien biasa mendengar bisikan yang membuatnya takut.
 Keluhan pasien dialami semenjak +/- 1 bulan sebelum masuk rumah sakit dan
memberat dalam 1 minggu terakhir.
 pasien belum perah dirawat dengan keluhan yang serupa. Sebelumnya, 1 tahun yang
lalu menjelang ujian nasional SMP, pasien pernah mengalami gejala seperti ini, lalu
dibawa untuk diperiksa pada dokter spesialis jiwa dan diberikan obat. Namun, pasien
tidak rutin kontrol, keluhan kembali dialami saat pasien berada di kelas 1 SMA.
 Pasien mulai bertambah stress pada saat permintaannya tidak dipenuhi oleh orang
tuanya. pasien merasa sering dibedakan dari saudara-saudaranya yang lain. orang tua
pasien sering melarang dan memarahi pasien.
  Saat pemeriksaan status mental, terlihat pasien tidak kooperatif, tidak dapat
berkomunikasi dalam menjawab pertanyaan pemeriksa. Terdapat gangguan persepsi
(halusinasi auditorik membuat pasien merasa ketakutan).

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I :

1. Berdasarkan alloanamnesis didapatkan ada gejala klinik bermakna dan

menimbulkan penderitaan (distress) berupa sulit tidur, mengamuk, gelisah dan
menimbulkan (disabilitas) berupa hendaya yaitu hendaya waktu senggang, social
dan pekerjaan dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami Gangguan Jiwa
2. Pada pasien terdapat hendaya berat dalam menilai realita, yaitu terdapat halusinasi
auditorik sehingga pasien didiagnosa Sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
3. Berdasarkan riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status internus, tidak
adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan
gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita
pasien ini, sehingga pasien didiagnosa sebagai Gangguan Jiwa Psikotik Non
Organik
4. Berdasarkan gambaran kasus pada pasien ini mengalami suatu gangguan psikotik.
Dimana gejala tersebut sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga memiliki halusinasi
auditorik. Berdasarkan PPDGJ III memenuhi kriteria 2 gelaja yaitu halusinasi
auditorik, gejala-gejala negatif yaitu sangat apatis, dan onset lebih dari 1 bulan
sehingga diagnosis pasien yaitu Skizofrenia
5. Berdasarkan kriteria diagnostic PPDGJ III, pasien memiliki kriteria diagnostic
skizofrenia tak terinci dimana memenuhi kriteria umum untuk diagnosis
skizofrenia namun tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid,
hebefrenik, katatonik, residual, atau depresi pasca skizofrenia. Pada kasus ini
terdapat gejala skizofrenia paranoid yaitu adanya halusinasi yang menonjol yaitu
mendengar bisikan yang membuat pasien ketakutan. Terdapat juga gejala
skizofrenia hebefrenik dimana pasien menunjukkan sikap sering menyendiri dan
 memiliki afek datar. Pasien memiliki gejala menonjol dari dua tipe skizofrenia
sehingga pasien didiagnosis Skizofrenia Tak Terinci ( F20.3)

AXIS II

Gangguan Kepribadian Paranoid (F60.0)

AXIS III

Tidak ada
AXIS IV

Masalah berkaitan dengan “primary support group” (keluarga)

AXIS V

GAF scale 60-51: gejala sedang (moderate), disabilitas sedang

VI. DAFTAR PROBLEM

(a) Organobiologik
Adanya gangguan pada neurotransmitter sehingga pasien ini membutuhkan
psikofarmaka
(b) Psikologi
- Ditemukan adanya masalah/stressor psikososial sehingga pasien memerlukan
psikoterapi
(c) Sosiologi
Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, hendaya dalam bidang
pekerjaan dan hendaya penggunaan waktu senggang sehingga pasien butuh
sosioterapi.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Gangguan skizofrenia lainnya (f20.8)
2. Gangguan waham organik/ Lir-Skizofrenia (f06.2)
VIII. RENCANA TERAPI
 Farmakologi
Risperidone 2 mg 1-0-1
Diazepam 5 mg 0-0-1
 Non-Farmakologi
Melakukan pendekatan psikososial, seperti :
A. Terapi perilaku
B. Terapi suportif berorientasi tilikan
IX. PROGNOSIS
Prognosis pasien secara menyeluruh adalah bonam. Namun prognosis tersebut dipengaruhi
oleh faktor pendukung yaitu
- Tidak ada factor genetik
- Adanya dukungan dari keluarga
- Tidak adanya gangguan organic
Dan factor penghambat yaitu
- Terkena pada usia muda
- Hubungan dengan lingkungan sosial buruk

X. FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan pasien serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping obat
yang diberikan.

XI. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA

Untuk menegakkan diagnosis schizophrenia diperlukan pedoman diagnostik
sebagai berikut. :
1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua
gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
 A. Thought
- Thought echo : isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isi sama, namun
kualitasnya berbeda atau
- Thought insertion or withdrawal : isi pikiran yang asing dari luar masuk
kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu
dari luar dirinya (withdrawal) atau
- Thought broadcasting : isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya.
B. Delusion
- Delusion of control : waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- Delusion of influence : waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- Delusion of passivity : waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan tertentu dari luar; (tentang “dirinya“ : secara jelas
merujuk ke pergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau
penginderaan khusus);
- Delusional perception : pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna,
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;
C. Halusinasi auditorik:
- Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien atau
- Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (diantara berbagai suara
yang berbicara) atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
D. Waham-waham menetap jenis lainnya
Waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat
dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal
keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas
 manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi
dengan makhluk asing dari dunia lain).
Tidak mungkin ada di dunia  waham bizarre (ex. bisa mengendalikan
cuaca)

2. Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
1) Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik
oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa
kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide – ide berlebihan
(over loaded ideas) yang menetap, atau yang apabila terjadi setiap hari
selama berminggu – minggu atau berbulan – bulan terus menerus;
2) Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan
(interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak
relevan atau neologisme;
3) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh
tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme dan
stupor; Furol diatasnya gaduh gelisa
4) Gejala-gejala “negatif”, seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan
respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang
mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh
depresi atau medikasi neuroleptika
3. Adanya gejala – gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodormal);
4. Harus ada suatu perbuatan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behaviour),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu,
sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara
sosial.

Adapun menurut PPDGJ III,skizofrenia dibagi menjadi :

Adapun klasifikasi skizofrenia yaitu:
A. Skizofrenia paranoid (f20.0)
Tipe ini paling stabil dan paling sering. Awitan subtype ini biasanya terjadi lebih
belakangan bila dibandingkan dengan bentuk-bentuk skizofrenia lain. Gejala
terlihat sangat konsisten, pasien dapat atau tidak bertindak sesuai dengan
wahamnya.pasien sering tak kooperatif dan sulit untuk kerjasama, mungkin agresif,
marah, atau ketakutan, tetapi pasien jarang sekali memperlihatkan perilaku
disorganisasi. Waham da halusinasi menonjol sedangkan afek dan pembicaraan
hamper tidak terpengaruh.
B. Skizofrenia disorganisasi (f20.1)
Gejala-gejalanya adalah :
(1) Afek tumpul, ketolol-tololan atau tak serasi
(2) Sering inkoheren
(3) Waham tak sistematis
(4) Perilaku disorganisasi seperti menyeringai dan menerisme
C. Skizofrenia katatonik (f20.2)
Pasien mempunyai paling sedikit satu dari (atau kombinasi) beberapa bentuk
katatonia :
- Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons terhadap
lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang sedang berlangsung di
sekitarnya
- Negativism katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-perintah atau
usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya
- Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau rijit
- Postur katatonik yaitu pasien mempertahankan posisi yang tidak biasa atau aneh
- Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira
D. Skizofrenia tak terinci (f20.3)
Pasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikoaktif yang menonjol
(misalnya kebingungan) atau memenuhi kriteria skizofrenia tetapi dapat
digolongkan pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual, dan depresi pasca
skizofrenia.
E. Skizofrenia residual (f20.5)
Pasien dalam keadaan remisi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan gejla-
gejala residual (penarikan diri secara social, afek datar atau tak serasi, perilaku
eksentrik, asosiasi melonggar, atau pikiran tak logis)
F. Depresi pasca skizofrenia (f20.4)
Suatu episode depresif yang mungkin brlangsung lama dan timbul sesudah suatu
serangan penyakit skizofrenia.beberapa gejala skizofrenia masih ada tapi tidak
mendominasi.
G. Skizofrenia simpleks (f20.6)
Skizofrenia simpleks adalah suatu diagnosis yang sulit dibuat secara meyakinkan
karena bergantung pada pemastian perkembangan yang berlangsung perlahan,
progresif darigejala “negative” yang khas dari skizofrenia residual tanpa adanya
riwayat halusinasi, waham atau manifestasi lain tentang adany suatu episode
psikotik sebelumnya, dan disertai dengan perubahan-perubahan yang bermakna
pada perilaku perorangan, yang bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang
mencolok, kemalasan, dan penarikan diri secara social.
H. Skizofrenia lainnya (f20.8)
(5) Termasuk : skizofrenia senestopatik, gangguan skizofreniform, ytt
(6) Termasuk : skizofrenia siklik, skizofrenia laten, gangguan lir-skizofrenia akut
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R, 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas

dari PPDGJ Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta.
2. Kaplan H.I., Sadok B.J. 2010. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Edisi 2. EGC : Jakarta
3. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.