SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Patimah Binti Rahim

Tempat Tgl.Lahir : Sabah,03 Juli 1960

Alamat : Kampung Tabah Baru Jalan Batu Sapi Sandakan (Malaysia)

Dengan ini menyatakan bahwa nama yang tertera dibawah ini adalah Anak menantu dan
keponakan saya yang tinggal di Negara Indonesia.
1. Nama : Rasyidi

Tempat Tgl.Lahir : Sangkulirang,10 Juni 1986

Alamat : Jl.Mulawarman RT 01 Desa Kaliorang,Kec.Kaliorang

Hubungan Keluarga : Anak Menantu

2. Nama : Andi Sriyunarti

Tempat Tgl.Lahir : Bone,05 Mei 1993
Alamat : Jl.Mulawarman RT 01 Desa Kaliorang,Kec.Kaliorang
Hubungan Keluarga : Anak Keponakan

Demikian surat pernyataan ini saya buat ,agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sandakan,09 Juli 2019

Yang membuat pernyataan

PATIMAH BINTI RAHIM