PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jln. KH. Khoer Affandi No. 121 Kel.Kotabaru Kec.Cibeureum
Telp. (0265) 7522841 E-mail pkm.cibeureum@gmail.com
TASIKMALAYA
Kode Pos 46196

KEPUTUSAN
KEPALAUPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
Nomor :800 /SK/ /CBR/I/2017

TENTANG
UMPAN BALIK DI UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

KEPALA PUSKESMAS CIBEUREUM,

Menimbang : a. Bahwa masyarakat berhak mendapatkan pelayanan

kesehatan yang bermutu;
b. Bahwa untuk mendapatkan kesehatan yang
bermutuperlu komunikasi timbal balik yang
memadai:
c. bahwa berdasrkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a di atas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25

Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
3. Undang- undang RI No.36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Kepmenkes RI NO.131/Menkes/SK/II/2004
tentang Sistem Kesehatan Nasional:
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 46 tahun 2015, tentang Akreditasi
Puskesmas,Klinik Pratama, Tempat Praktek
Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Mandiri Dokter
Gigi;
7. Kepmenkes RI NO.828/MENKES/SK/IX/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten/ Kota
8. Kepmenkes RI No.44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.
9. Perwalkot Tasikmalaya No.73 Tahun 2011 Tentang
Rencana Pencapaian dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kota
Tasikmalaya,

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG UMPAN

 BALIK DIUPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

KESATU : Memberlakukan standar operasional prosedur (SOP)

Umpan Balik Masyarakat tentang Mutu/ kinerja
Pelayanan;

KEDUA : Memberlakukan standar operasional prosedur (SOP)

Umpan Balik terhadap pelayanan;

KETIGA : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya

Keputusan ini dibebankan pada Puskesmas Cibeureum;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Tasikmalaya
pada tanggal : 3 Januari 2017
KEPALA UPTD
PUSKESMAS CIBEUREUM,

Titin Hajari, drg

NIP. 19771122 200312 2 006
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG UMPAN BALIK
DIUPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
NO: 800/SK/ /CBR/I/2017
TANGGAL: 3 Januari 2017

TIM UMPAN BALIK DIUPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

1. Struktur Tim Umpan Balik :

Penanggung Jawab Umpan Balik

Titin Hajari, drg

Ketua Tim Umpan Balik

Eti Nurbarti, Am..Keb

Anggota:

Endah Kuswati, Am.Keb

Sivianty Prihartati, Am.Keb
Nia Kurnia Sari, Amd

2. Uraian Tugas Tim Umpan Balik

 Wewenang
Memiliki wewenang untuk melaksanakan semua tugas dan tanggung
jawab sebagai surveyor di Puskesmas Cibeureum
 Tanggung Jawab
Bertanggung jawab penuh terhadap kepala puskesmas atas pelaksanaan
dan hasil survey yang telah dilakukannya
 Tugas
1. Merencanakan pelaksanaan survey Puskesmas
2. Melaksanakan seluruh kegiatan survey Puskesmas
3. Mengolah, menganalisa, dan melaporkan hasil survey kepada ketua
tim akreditasi.
4. Merencanakan pelaksanaan survey selanjutnya
 Tugas Tambahan
Melaksanakan perintah lain yang diberikan oleh kepala puskesmas

Ditetapkan di : Tasikmalaya
pada tanggal : 3 Januari 2017
KEPALAUPTD
PUSKESMAS CIBEUREUM,

Titin Hajari, drg

NIP. 19771122 200312 2 006