DAFTAR CHEKLIST REVISI BAB VI

Elemen Hasil
No Kriteria Yang Harus Diperbaiki
Penilaian Sudah Belu
1 6.1.1 1 Di notulen penggalangan komitmen belum lengkap
2 Foto tidak menceritakan penggalangan komitmen
3 3 Nomor SK 2 dirubah jadi 3 dan UKP dihilangkan
Buat format integrasi dengan tim mutu (yang
4 5
mengaudit kegiatan UKM)
Saran inovatif dari linsek dan lintas program belum
5 6
lengkap. (baru saran inovatif dari lintas program)

Judul SK dengan cover SK berbeda (monitoringnya

dihapus) di SK prioritas monitoringnya dihapus).
6 6.1.2 2
Dalam menimbang pada point b. indicator prioritas
di edit
7 3 Dokumen U.A.N.G tidak ada benang merahnya
Rencana perbaikan kinerja ada, tetapi jadwal
4 monitoring di BAB V belum dibuat. Buatlah
rekapan indicator capaian tahun 2016
5 PWS ganti dengan yang tahun 2016

8 6.1.3 1 Judul U.A.N.G tidak sesuai

Bukti saran inovatif hanya dari lintas program saja,
2
lintas sector belum dilibatkan.

Kerangka acuan untuk memperoleh masukan dari

9 6.1.4 1
masyarakat belum ada
10 2 Bukti pelaksanaan pertemuan dengan LSM
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
11 3
perbaikan kinerja
Bukti keterlibatan LSM dalam pelaksanaan
12 4
perbaikan kinerja

Judul SOP dihilangkan

13 6.1.5 1 Pengertian SOP pada point ke 2 dihilangkan karena
lebih mengarah ke UKP

Rencana kaji banding bisa dibuat dalam bentuk

kerangka acuan.
Kaji banding direncanakan berdasarkan self
14 6.1.6 1
assessment dan dapat dilaksanakan dengan
Puskemas didalam kabupaten yang hasil capaian
kinerja nya lebih baik dari Puskesmas Cijagang.
15 2 Instrumen kaji banding
16 3 Bukti pelaksanaan kaji banding
17 4 Rencana Perbaikan kaji banding
18 5 Bukti pelaksanaan perbaikan kaji banding
19 6 Hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kaji
20 7
banding
Mengetahui,
Cianjur, 21 Januari 2016
Surveior UKM
Penanggung Jawab UKM

Ni Made Maharani, SKM

Ade Jamiludin, SAP
N
I
P
1
9
6
7
0
3
0
1
1
9
9
0
3
1
0
0
9