ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “T” DENGAN SYOK SEPSIS

DIRUANG ICU RSUP dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKSSAR

Nama Mahasiswa : Musni Safria

NIM : A1C119008
Ruang Praktek : Intensive Care Unit (ICU)
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2020 (Pukul 09.00 WITA)

A. PENGKAJIAN
1. DATA DEMOGRAFI
Nama : Ny “T”
TTL/ Usia : 31 Desember 1968 / 51 Tahun
No. RM : 907355
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa Medis : Syok Sepsis + Hipoalbumin + Post Laparatomi
Tanggal Masuk ICU : 13 Januari 2020 jam 13.01 Wita
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
2. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama dan Riwayat keluhan utama
a. Keluhan utama : Penuruan kesadaran
Riwayat keluhan : Pasien masuk RS dengan keluhan nyeri pada perut
bagian bawah dan perut membesar yang dirasakan sejak 3 hari sebelum
masuk RS. Pasien masuk ruang ICU setelah post operasi laparatomi dan
colostomy pada tanggal 13 januari 2020.
Tingkat kesadaran : GCS 10x E4 M6 VETT, pupil isokor 3 mm/3 mm, Rc
+/+. Terpasang Ventilator Mode SIMV VT 380 ml RR 14× PS 10 PEEP
10 FiO2 80%.

3. RIWAYAT PENYAKIT LALU

Belum terkaji
4. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway :Tidak bebas, Terpasang Endotracheal Tube, Terdapat
sputum berwarna putih konsistensi kental.
b. Breathing : RR 14 x/ menit, O2 via ETT on Ventilator Mode SIMV VT
380 ml dengan ETV 369 mL, EMV 6,53 L/m, IMV 12,
Total Rate 19, PEEP 8, PEAK 29 , FI02 60 %, SP02 99 %.
c. Circulation : Akral hangat, CRT < 2 detik TD : 107/77 mmHg, Nadi
92 x/menit ( via bedside monitor), Produksi urine 48 cc /
jam, 230 cc/24 jam, AGD Alkalosis metabolik dengan PH
7.47, PCo2 36.6 mmHg, HCO3 27.2 mmol/L, BE 4.3.
d. Dissability : Kesadaran GCS 10x E4 M6 VETT, pupil isokor diameter
3 mm/3 mm, RC+/+, kekuatan otot 2 2
2 2
terpasang voley kateter urine, terpasang NGT, terpasang
CVC pada dada kanan, terpasang infuse RL 1200 ml/24
jam, terpasang Norepinephrine 0,1 mcg/kg BB/menit/
syrige pump dan Dobutamin 5 mcg/kg BB/menit/ syrige
pump.
e. Exposure : Skala Nyeri : BPS Skala 3 ( Tidak Nyeri) dimana terlihat :
Ekspresi Wajah sebagian diperketat ( 2)
Anggota badan sebelah atas :Sebagian ditekuk (2)
Vokalisasi : Kepatuhan pada ventilasi ( 1)
f. Farenheit : suhu 38,6°C
5. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Penyakit yang pernah dialami :
 Kanak – kanak : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah menderita
penyakit lain sejak kecil
 Kecelakaan : Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan sebelumnya
2. Alergi : keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat-obatan
maupun makanan
3. Pola Nutrisi
 Sebelum Sakit
a. Berat Badan : 60
b. Tinggi badan : 158 cm
c. Jenis Makanan : nasi + sayur + b. Berat badan : 55 kg
lauk
d. Makanan yang disukai : semua
makanan
e. Makanan yang tidak disukai :
tidak ada
f. Nafsu makan : baik
4. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
a. Buang Air Besar
- Frekuensi : 1-2 x /hari
- Penggunaan pencahar :
Tidak ada
- Waktu : Pagi
- Konsistensi : Padat
- Warna : Kuning
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : ± 4–5x/hari
- Warna : Kuning
5. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan
sebelum sakit tidur 7-8 jam/hari
- Siang jam : 14.00 – 15.00
- Malam jam : 22.00 – 05.00
Saat Sakit
a. Jenis diet
Bubur saring dan susu peptisol
Tinggi badan : 162 cm
IMT : BB( Kg)/TB(in)2
= kg /(1,62)2
= 55 kg/2,6244)
=20,9 kg/m2 ( Normal )
Albumin 1,8 gr/dl
Saat Sakit
a. Buang Air Besar :
- Frekuensi : tidak menentu
- Penggunaan pencahar :
Tidak
- Waktu : tidak menetap
(pagi/siang/sore/malam)
- Konsistensi : -
- Warna : Kuning
- BAB via kolostomi
b. Buang Air Kecil
- Frekuensi : kateter urine
- Warna : kuning
- Terpasang foley kateter total
dengan ukuran 18 French
Produksi urine 48 cc / jam,
230 cc/24 jam
Saat Sakit
- Ventilator Mode SIMV VT via
ETT
- Pasien tertidur tenang
 6. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit Saat Sakit
Pasien sebagai ibu - Semua ADLs pasien dibantu oleh perawat
rumah tangga - Barthel index/ pemenuhan kebutuhan
sehari-hari : 1 (ketergantungan total)
- Keluarga pasien mengatakan selama
pasien di rawat pasien hanya terbaring
lemah di tempat tidur
- Pasien tampak hanya terbaring lemah
ditempat tidur

6. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM

a. Sistem Pernapasan/Breathing (B1)
 O2 via ETT on Ventilator Mode SIMV VT 380 ml RR 14× PS 10 PEEP
10 FiO2 80%. Terdapat lendir di endotracheal tube warna putih
konsistensi kental, bunyi napas tambahan (Ronchi), RR 14 x/ menit
Pergerakan dinding dada simetris.
 Sistem Cardiovaskuler/Blood (B2)
Akral hangat, Tampak pucat, CRT >2 detik TD : 113/78 mmHg, HR : 89
x/menit (via bedside monitor).
 Sistem Syaraf/Brain (B3)
Keadaan Umum : Lemah, GCS E3 M6 V1, pupil isokor diameter 3 mm/3
mm, Rc +/+, suhu 38,6°C
c. Sistem perkemihan/Bladder (B4)
 Terpasang Foley Kateter no 18
 Produksi Urine/jam : 230 cc/ 7 jam, 680 cc/24 jam
 Warna kuning
 Insensible Water Loss (IWL) = 55 x 15 = 825 cc

 Total Intake = 2430 cc / 24 jam

 Balance Cairan Rumus: Intake – (output+IWL)
= 2430 – (860 + 825) = + 850 cc
Jadi Balance Cairan = + 850 cc ( 24 jam )
 d. Sistem pencernaan/Bowel (B5)
Auskultasi : Bising usus (+) Peristaltik usus 6 x/menit, Palpasi : tidak ada
nyeri tekan, tampak luka post op laparotomy, tampak terdapat colostomy
(+), terpasang NGT.
e. Sistem Musculoskeletal-Integumen/ Bone (B6)
 Terpasang CVC pada dada kanan
 Edema (+)
 Kulit teraba hangat
 Tampak luka decubitus pada bokong
 Kekuatan otot 2 2
2 2
Keterangan :
0 = Lumpuh total
1 = Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat adanya kontraksi otot
2 = Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi (hanya
bergeser)
3 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau melawan
tahanan pemeriksa
4 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi kekuatannya
berkurang
5 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal
g. Sistem Lain
 Mulut : Mukosa bibir kering, Tidak adanya pembesaran abnormal pada
tonsil, terpasang endotracheal tube
 Telinga : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada perdarahan, keadaan
daun telinga tampak kotor
 Hidung : bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada benjolan, Tidak ada
epitaksis, terpasang NGT
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, Tidak teraba
adanya massa, Tidak ada pembesaran vena jugularis
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik (25-01- 2020)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 11.00 4.00-10.0 10˄3/uL

RBC 5.06 4.00-6.00 10˄6/uL
HGB 10.4 12.0-16.0 gr/dl
HCT 36.3 37.0-48.0 %
MCV 71.7 88.0-97.0 fL
MCH 23.1 26.5-33.5 pg
MCHC 32.2 31,5-35,0 gr/dl
PLT 171 150-400 10˄3/uL
RDW-SD 65.1 37.0-54.0 fL
RDW-CV 26.6 11.0-16.0 %
PDW 9.0-17.0 fL
MPV 9.0-17.0 fL
PCT 0.17-0.35 %
NRBC 0.02 0.00-0.05 10˄3/uL
NEUT 10.05 1.50-7.00 10˄3/uL
LYMPH 0.65 1.00-3.70 10˄3/uL
MONO 0.25 0.00-0.70 10˄3/uL
EO 0.01 0.00-0.40 10˄3/uL
BASO 0,04 0.00-0.10 10˄3/Ul
 Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik (25/01/2010)
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 13.9 10 – 14 detik
INR 1.38 --
APTT 45.6 22.0 – 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 167 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 87 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 1.19 L (1.3), P (<1.1) mg/dl
FUNGSI HATI
Bilirubbin total 0.80 Dewasa (<1.1) mg/dl
SGOT 52 <38 U/L
SGPT 13 <41 U/L
Albumin 1.8 3.5 – 5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 152 136 – 145 mmol/l
Kalium 3.7 3.5 – 5.1 mmol/l
Klorida 117 97 – 111 mmol/l
Kesan : Hipoalbuminemia
Pemeriksaan Laboratorium Patologi Klinik (27/01/2020) Pukul 01.15.40 Wita
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah -
PH 7.475 7.35 – 7.45
SO2 99.4 95 – 98 %
PO2 164.1 80.0 – 100.0 mmHg
CtO2 10.7 15.8 – 22.3 ml/dl
PCO2 36.6 35.0 – 45.0 mmHg
CtCO2 28.3 23 – 27 mmol/l
HCO3 27.2 22 – 26 mmol/l
BE 3.4 2 s/d +2 mmol/l
Kesan : Alkalosis Metabolik
 TERAPI MEDIS
Obat-obatan
NO Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1 Paracetamol 1 gram/6 jam Intravena Obat untuk meredakan nyeri
dan penurun panas
2 Omeprazole 40 mg/24 jam Intravena Obat golongan antasida, untuk
menurunkan produksi asam
lambung yang berlebih
3 Meropenem 1 gram/8 jam Intravena Obat golongan antibiotik yang
berfungsi untuk mengatasi
infeksi bakteri
4 Amikacin 1 gram/24 jam Intravena Obat golongan antibiotik
aminoglikosida yang
bermanfaat untuk menangani
infeksi akibat bakteri
5 Combivent 1 respule/8jam Inhalasi Mengatasi penyakit saluran
pernapasan, perawatan
penyumbatan hidung, radang
selaput lender dan
bronkospasme
6 Norepinephrine 0,1 mcg/kg Intravena Obat untuk menangani tekanan
BB/menit darah rendah
7 Dobutamin 5 mcg/kg BB/ Intravena Obat untuk merangsang otot
menit jantung sehingga jantung
memompa lebih baik dan
meningkatkan aliran darah .
8 Farpresin 0,04 unit/menit Intravena Obat Pencegahan dan
pengobatan distensi abdomen
9 Lasix 10 mg/jam Intravena Obat golongan diuretik yang
digunakan untuk membuang
cairan atau garam berlebih di
dalam tubuh melalui urine
10 Human Albumin 100 cc/24 jam Intravena Menangani hipoalbuminemia,
20% mengatasi volume darah yang
menurun (hipovolemik)
11 KSR 600 mg/8 jam NGT Obat yang di gunakan untuk
mengobati atau mencegah
jumlah kalium yang rendah
dalam darah.
 Tabel Skrining Risiko Jatuh Pada Klien dengan mengunakan skala Morse
No Faktor Resiko Skala Nilai Keterangan
1 Riwayat jatuh: apakah Tidak 0 0 Klien tidak
pernah jatuh dalam 3 bulan Ya 25 pernah
terakhir memiliki
riwayat jatuh
sebelumnya
2 Diagnosa Sekunder: Tidak 0 15 Klien
Apakah memiliki lebih dari Ya 15 memiliki
satu penyakit diangnosa
lebih
3 Alat bantu jalan: 0 0 Klien hanya
Bedrest/dibantu perawat berbaring
ditempat
tidur
Kruk/ tongkat/walker 15

Berpegangan pada benda- 30

benda sekitar (kursi, lemari,
meja/)
4 Obat Tidak 0 20 terpasang
Norepinephri
Ya 20 ne 0,1
mcg/kg
BB/menit/
syrige pump
dan
Dobutamin 5
mcg/kg
BB/menit/
syrige pump
5 Gaya berjalalan/cara 0 0 Klien hanya
berpindah: berbaring
Normal/besrest/ ditempat
immobile (tidak dapat tidur dan
bergerak sendiri) terpasang
ventilator
Lemah tidak bertenaga 10

Gangguan atau tidak normal 20

(pincang atau diseret)
6 Kesadaran Lupa/ 15 15 Klien
pelupa mengalami
penurunan
kesadaran
Baik 0
Total nilai 50 Risiko
Tinggi

Tingkatan Risiko jatuh dengan Skala Morse

Tingkatan Risiko Nilai
RisikoRendah 0-24
Risiko Sedang 25-44
Risiko Tinggi ≥ 45
Kesimpulan :
Pasien mengalami risiko jatuh dengan tingkatan dalam skala morse risiko
tinggi
 Barthel Index : Kebutuhan Aktivitas Sehari-Hari
No Fungsi Skor Keterangan Tanggal
27/12/2019
1 Mengendalikan 0 Tak terkendali/tak teratur 1
rangsang defekasi (perlu bantuan)
1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai kateter 0
rangsang berkemih 1 Kadang-kadang tak terkendali
(1x 24 jam)
2 Mandiri
3 Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang lain 0
(seka muka, sisir
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri

4 Penggunaan 0 Tergantung pertolongan 0

jamban, masuk dan orang lain
keluar 1 Perlu pertolongan pada
beberapa kegiatan tetapi
dapat mengerjakan sendiri
kegiatan lain
2 Mandiri
5 Makan 0 Tidak mampu 0
1 Perlu ditolong memotong
makanan
2 Mandiri
6 Berubah sikap dari 0 Tidak mampu 0
berbaring ke duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan minimal 2 orang
3 Mandiri
7 Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu 0
1 Bisa (pindah) dengan kursi
2 Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 Mandiri
8 Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0
1 Sebagian dibantu (misalnya
mengancing baju)
2 Mandiri
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung 0
1 Mandiri
Total Skor 1

Keterangan Skor Barthel Index :

20 : Mandiri 5-8 : Ketergantungan berat
12-19 : Ketergatungan ringan 0-4 : Ketergantungan total
9-11 : Ketergantungan sedang
Skor ≤ Lapor DPJP untuk penanganan lebih lanjut

 Klien dengan ketergantungan total (1)

 SKORING DECUBITUS
No Skor Skoring
1 ( Perbandingan BB/TB )
a. Rata – Rata 0
b. > Rata Rata 1 0
c. Obesitas 2
d. < Rata Rata 3
2 ( Kontinentia)
a. Terpasang kateter 0
b. Kadang – kadang 1 0
c. Inkontenensia Fekal 2
d. Inkontinensia ganda 3
3 ( Jenis Kulit)
a. Sehat 0
b. Tipis 1 1
c. Kering 2
d. Edema 3
e. Lembab 4
f. Pucat 5
g. Pecah pecah 6
4 ( Mobilitas)
a. Penuh 0
b. Gelisah 1 2
c. Apatis 2
d. Terbatas 3
e. Kaku 4
f. Dengan Kursi Rod 5
( Jenis Kelamin)
5 a. Laki laki 1 1
b. Perempuan 2
6 ( Umur)
a. 14 – 49 1 2
 b. 50 – 56 2
c. 65 – 74 3
d. 75 – 80 4
e. < 80 5
7 ( Nafsu Makan )
a. Rata – rata 0
b. Buruk 1
c. NGT 2 2
d. Anoreksia 3
8 ( Obat)
a. Steroid, sitosik, 4 4
antiinflamasi
9 ( Manultrisi Jaringan)
a. Terminal 8
b. Gagal Jantung 5
c. Prenyakit pada perifer 5
d. Anemia 2
e. Merokok 1
10 Motorik/Sensorik 4-6 4
11 Spinal 5
12 Diatas Meja Operasi

TOTAL 16
Keterangan :
- Skor 10 – 15 Beresiko
- Skor 15 – 20 Beresiko Tinggi
- Skor > 20 Beresiko Sangat Tinggi
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Sulit untuk dikaji  Tingkat kesadaran : GCS 10x E4 M6
VETT
 pupil isokor 3 mm/3 mm, Rc +/+.
 Terpasang Ventilator Mode SIMV VT 380
ml RR 14× PS 10 PEEP 10 FiO2 80%.
 O2 via ETT on Ventilator Mode SIMV VT
380 ml RR 14× PS 10 PEEP 10 FiO2
80%.
 Terdapat lendir di endotracheal tube warna
putih konsistensi kental
 Bunyi napas tambahan (Ronchi)
 RR 14 x/ menit
 AGD Alkalosis metabolik dengan PH
7.47, PCo2 36.6 mmHg, HCO3 27.2
mmol/L, BE 4.3.
 Tampak luka decubitus pada bokong
 Skoring dekubitus 16 (Beresiko tinggi)
 Terpasang CVC di dada kanan
 Terpasang voley cateter urine
 Terpasang NGT
 Keadaan umum lemah
 Semua ADLs klien dibantu oleh perawat
 Barthel index/ pemenuhan kebutuhan
sehari-hari : 1 (ketergantungan total)
 Mandi 1x/hari dengan waslap
 Oral hygiene 1x/hari
 BAB via kolostomi
 ANALISA DATA
No. DX Data Penunjang Masalah Keperawatan
1 DS: Sulit untuk dikaji Ketidakefektifan Bersihan Jalan
DO: Napas
 O2 via ETT on Ventilator
Mode SIMV VT 380 ml RR
14× PS 10 PEEP 10 FiO2
80%.
 Terdapat lendir di endotracheal
tube warna putih konsistensi
kental
 Bunyi napas tambahan
(Ronchi)
 RR 14 x/ menit
2 DS : Sulit untuk dikaji Kerusakan Integritas Kulit
DO :
 Tampak luka decubitus pada
bokong
 Skoring dekubitus 16
(Beresiko tinggi)
 Keadaan umum lemah
3 DS : Sulit untuk dikaji Defisit perawatan diri : mandi,
DO : makan, eliminasi
- Terpasang CVC di dada
kanan
- Terpasang voley cateter
urine
- Terpasang NGT
- Keadaan umum lemah
- Semua ADLs klien dibantu
oleh perawat
- Barthel index/ pemenuhan
kebutuhan sehari-hari : 1
(ketergantungan total)
- Mandi 1x/hari dengan
waslap
- Oral hygiene 1x/hari
- BAB via kolostomi
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus
berlebihan
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi
3. Defisit perawatan diri: mandi, makan, eliminasi berhubungan dengan
kelemahan
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. T Tanggal Lahir : 31 Desember 1968 / 51 Tahun
No. RM : 907355 Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Medic : Syok Sepsis Jenis Kelamin : Perempuan
NO. DIAGNOSA DAN TUJUAN INTERVENSI KEPERAWATAN
DX DATA PENUNJANG (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kecepatan, irama,
berhubungan dengan mukus berlebihan selama 3 x 24 jam masalah kedalaman, dan kesulitan bernafas
ditandai dengan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Monitor suara nafas tambahan
DS: Sulit untuk dikaji dapat teratasi dengan kriteria hasil : 3. Pertahankan ketinggian bagian
DO: 1. Frekuensi pernafasan normal (18- kepala tempat tidur dengan posisi
- O2 via ETT on Ventilator Mode SIMV 20x/i) semifowler
VT 380 ml RR 14× PS 10 PEEP 10 2. Suara nafas tambahan tidak ada 4. Lakukan nebulizer
FiO2 80%.
5. Lakukan suction setelah nebulizer
- Terdapat lendir di endotracheal tube
warna putih konsistensi kental
- Bunyi napas tambahan (Ronchi)
- RR 14 x/ menit
2 Kerusakan integritas kulit berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor kulit akan adanya
dengan gangguan sirkulasi ditandai selama 3 x 24 jam masalah kerusakan kemerahan
dengan: integritas kulit dapat teratasi dengan 2. Mobilisasi (ubah posisi pasien)
 DS : Sulit untuk dikaji kriteria hasil : tiap dua jam sekali
DO : 1. Integritas kulit yang baik bisa 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap
DO : dipertahankan bersih dan kering
 Tampak luka decubitus pada bokong 2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 4. Kolaborasi pemberian terapi
 Skoring dekubitus 16 (Beresiko
sesuai indikasi
tinggi)
 Keadaan umum lemah
3 Defisit perawatan diri: mandi, makan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan Bantuan Perawatan Diri : Mandi
eliminasi berhubungan dengan hemiparese, selama 3 × 24 jam masalah defisit 1. Jaga ritual kebersihan pasien
kelemahan ditandai dengan : perawatan diri dapat teratasi dengan 2. Sediakan lingkungan yang
DS : Sulit untuk dikaji kriteria hasil: terapeutik dengan memastikan
DO : Perawatan Diri: Mandi kehangatan, suasan rileks, privasi
- Terpasang CVC di dada kanan 1. Aktivitas kehidupan sehari-hari dan pengalaman pribadi
- Terpasang voley cateter urine (ADL) mampu untuk melakukan 3. Membantu kebutuhan klien untuk
- Terpasang NGT
aktivitas perawatan fisik dan pribadi pemenuhan personal hygiene
- Keadaan umum lemah
- Semua ADLs klien dibantu oleh secara mandiri (melap badan klien)
perawat 2. Perawatan diri mandiri Bantuan Perawatan Diri : Makan
- Barthel index/ pemenuhan
3. Perawatan diri hygiene 1. Monitor kemampuan pasien untuk
kebutuhan sehari-hari : 1
(ketergantungan total) Perawatan Diri makan menelan
- Mandi 1x/hari dengan waslap 1. Status nutrisi : ketersediaan zat gizi 2. Identifikasi diat yang disarankan
- Oral hygiene 1x/hari
untuk memenuhi kebutuhan 3. Berikan makanan dengan suhu
- BAB via kolostomi
 metabolik yang paling sesuai
2. Mampu makan secara mandiri Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi
Perawatan Diri: Eliminasi 1. Beri privasi selama eliminasi
1. Aktivitas kehidupan sehari-hari 2. Sediakan alat bantu (misalnya
(ADL) mampu untuk melakukan kateter urinal) dengan tepat
aktivitas perawatan fisik dan pribadi
secara mandiri
2. Perawatan diri hygiene : mampu
untuk mempertahankan kebersihan
dan penampilan
3. Perawatan diri eliminasi : mampu
untuk melakukan eliminasi secara
mandiri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Pertama
HARI/ NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL EVALUASI
TGL DX
Senin I 08.30 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan Senin, 27 Januari 2020 (Pukul 14.00)
27/01/ kesulitan bernafas S: Sulit dikaji
2020 Hasil: O:
O2 via ETT on Ventilator Mode SIMV VT 380 ml - Terpasang O2 via ETT on Ventilator Mode
RR 14× PS 10 PEEP 10 FiO2 80%, terdapat lendir SIMV VT 380 ml RR 14× PS 10 PEEP 10
di endotracheal tube warna putih konsistensi
FiO2 80%,
kental, suara napas napas tambahan (Ronchi)
08.40 2. Memonitor suara nafas tambahan - Keadaan umum lemah,
Hasil : terdengar suara napas tambahan (Ronchi) - Lendir mulai berkurang setelah section dan
09.15 3. Mempertahankan ketinggian bagian kepala tempat pemberian nebulizer
tidur dengan posisi semifowler 30° A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Hasil: belum teratasi
Klien dalam posisi berbaring terletang, kepala P : Lanjutkan Intervensi
head up 30 ° ventilator masih terpasang 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
11.00 4. Melakukan Nebulizer kesulitan bernafas
Hasil : Pemberian nebulizer combivent 1 respule, 2. Monitor suara nafas tambahan
SP02 100 % 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala
 10.20 5. Melakukan section setelah pemberian nebulizer tempat tidur dengan posisi semifowler
Hasil : Section telah dilakukan, sputum warna 4. Lakukan nebulizer
putih konsistensi kental 5. Lakukan suction setelah nebulizer
Senin II 10.15 1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Selasa 14 Januari 2020 (Pukul 14.00)
27/01/ Hasil : tampak kulit kemerehan dibagian bokong S: Sulit dikaji
2020 10.20 2. Memobilisasi (ubah posisi pasien) tiap dua jam O:
sekali - klien berbaring terlentang
Hasil : klien berbaring terlentang - Meropenem1 gr intravena telah diberikan
10.30 3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
kering teratasi
Hasil : kebersihan kulit terjaga P : Lanjutkan intervensi
11.00 4. Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Hasil : Meropenem1 gr intravena telah diberikan 2. Mobilisasi (ubah posisi pasien) tiap dua
jam sekali
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4. Kolaborasi pemberian terapi sesuai
indikasi
Senin III Bantuan Perawatan Diri : Mandi Selasa 14 Januari 2020 (Pukul 14.00)
27/01/ 07.30 1. Jaga ritual kebersihan pasien S: Sulit dikaji
2020 Hasil : kebersihan klien dijaga (whaslap) O:
07.30 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan - Barthel index/ pemenuhan kebutuhan sehari-
memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi dan hari : 1 (ketergantungan total)
pengalaman pribadi - Semua ADLs klien dibantu oleh perawat
Hasil : lingkungan terapeutik diciptakan A : Masalah defisit perawatan diri : mandi, makan,
07.30 3. Membantu kebutuhan klien untuk pemenuhan eliminasi belum teratasi
personal hygiene (melap badan klien) P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Mandi 1x/hari dengan waslap Bantuan Perawatan Diri : Mandi
Bantuan Perawatan Diri : Makan 1. Jaga ritual kebersihan pasien
07.30 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
Hasil : klien tidak mampu menelan, makan dan memastikan kehangatan, suasan rileks, privasi
minum lewat NGT dan pengalaman pribadi
09.05 2. Identifikasi diet yang disarankan 3. Membantu kebutuhan klien untuk pemenuhan
Hasil : diet klien : bubur saring, susu peptisol dan personal hygiene (me lap badan klien)
jus buah Bantuan Perawatan Diri : Makan
09.05 3. Berikan makanan dengan suhu yang paling sesuai 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan
Hasil : makanan diberikan dengan suhu yang 2. Identifikasi diat yang disarankan
sesuai 3. Berikan makanan dengan suhu yang paling
 Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi sesuai
07.30 1. Beri privasi selama eliminasi Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi
Hasil : Privasi diberikan 1. Beri privasi selama eliminasi
07.30 2. Instruksikan pasien atau yang lain dalam rutinitas 2. Instruksikan pasien atau yang lain dalam
toilet rutinitas toilet
Hasil : klien tidak dapat toileting secara mandiri 3. Sediakan alat bantu (misalnya kateter urinal)
07.30 3. Sediakan alat bantu (misalnya kateter urinal) dengan tepat
dengan tepat
Hasil : Terpasang voley kateter urine
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Kedua

HARI/ NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL EVALUASI
TGL DX
Selasa I 08.30 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan Selasa, 27 Januari 2020 (Pukul 14.00)
28/01/ kesulitan bernafas S: Sulit dikaji
2020 Hasil: O:
O2 via ETT on Ventilator Mode SIMV VT 380 ml - Terpasang O2 via ETT on Ventilator Mode
RR 12 × PS 10 PEEP 10 FiO2 80%, terdapat lendir SIMV VT 380 ml RR 12× PS 10 PEEP 10
di endotracheal tube warna putih konsistensi
FiO2 80%,
kental, suara napas napas tambahan (Ronchi)
08.40 2. Memonitor suara nafas tambahan - Keadaan umum lemah,
Hasil : terdengar suara napas tambahan (Ronchi) - Lendir mulai berkurang setelah section dan
09.15 3. Mempertahankan ketinggian bagian kepala tempat pemberian nebulizer
tidur dengan posisi semifowler 30° A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Hasil: belum teratasi
Klien dalam posisi berbaring terletang, kepala P : Lanjutkan Intervensi
head up 30 ° ventilator masih terpasang 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
11.00 4. Melakukan Nebulizer kesulitan bernafas
Hasil : Pemberian nebulizer combivent 1 respule, 2. Monitor suara nafas tambahan
SP02 100 %, 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala
 10.20 5. Melakukan section setelah pemberian nebulizer tempat tidur dengan posisi semifowler
Hasil : Section telah dilakukan, sputum warna 4. Lakukan nebulizer
putih konsistensi kental 5. Lakukan suction setelah nebulizer
Selasa II 10.15 1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Selasa 14 Januari 2020 (Pukul 14.00)
28/01/ Hasil : tampak kulit kemerehan dibagian bokong S: Sulit dikaji
2020 10.20 2. Memobilisasi (ubah posisi pasien) tiap dua jam O:
sekali - klien berbaring terlentang
Hasil : klien berbaring terlentang - Meropenem1 gr intravena telah diberikan
10.30 3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
kering teratasi
Hasil : kebersihan kulit terjaga P : Lanjutkan intervensi
11.00 4. Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Hasil : Meropenem1 gr intravena telah diberikan 2. Mobilisasi (ubah posisi pasien) tiap dua
jam sekali
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4. Kolaborasi pemberian terapi sesuai
indikasi
Selasa III Bantuan Perawatan Diri : Mandi Selasa 14 Januari 2020 (Pukul 14.00)
28/01/ 07.30 1. Jaga ritual kebersihan pasien S: Sulit dikaji
2020 Hasil : kebersihan klien dijaga (whaslap) O:
07.30 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan - Barthel index/ pemenuhan kebutuhan sehari-
memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi dan hari : 1 (ketergantungan total)
pengalaman pribadi - Semua ADLs klien dibantu oleh perawat
Hasil : lingkungan terapeutik diciptakan A : Masalah defisit perawatan diri : mandi, makan,
07.30 3. Membantu kebutuhan klien untuk pemenuhan eliminasi belum teratasi
personal hygiene (melap badan klien) P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Mandi 1x/hari dengan waslap Bantuan Perawatan Diri : Mandi
Bantuan Perawatan Diri : Makan 1. Jaga ritual kebersihan pasien
07.30 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
Hasil : klien tidak mampu menelan, makan dan memastikan kehangatan, suasan rileks, privasi
minum lewat NGT dan pengalaman pribadi
09.05 2. Identifikasi diet yang disarankan 3. Membantu kebutuhan klien untuk pemenuhan
Hasil : diet klien : bubur saring, susu peptisol dan personal hygiene (me lap badan klien)
jus buah Bantuan Perawatan Diri : Makan
09.05 3. Berikan makanan dengan suhu yang paling sesuai 4. Monitor kemampuan pasien untuk menelan
Hasil : makanan diberikan dengan suhu yang 5. Identifikasi diat yang disarankan
sesuai 6. Berikan makanan dengan suhu yang paling
 Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi sesuai
07.30 1. Beri privasi selama eliminasi Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi
Hasil : Privasi diberikan 4. Beri privasi selama eliminasi
07.30 2. Instruksikan pasien atau yang lain dalam rutinitas 5. Instruksikan pasien atau yang lain dalam
toilet rutinitas toilet
Hasil : klien tidak dapat toileting secara mandiri 6. Sediakan alat bantu (misalnya kateter urinal)
07.30 3. Sediakan alat bantu (misalnya kateter urinal) dengan tepat
dengan tepat
Hasil : Terpasang voley kateter urine
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari Ketiga

HARI/ NO
JAM TINDAKAN KEPERAWATAN DAN HASIL EVALUASI
TGL DX
Rabu I 21.30 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman, dan Kamis, 29 Januari 2020 (Pukul 06.00)
29/01/ kesulitan bernafas S: Sulit dikaji
2020 Hasil: O:
O2 via ETT on Ventilator Mode SIMV VT 380 ml - Terpasang O2 via ETT on Ventilator Mode
RR 14× PS 10 PEEP 10 FiO2 80%, terdapat lendir SIMV VT 380 ml RR 14× PS 10 PEEP 10
di endotracheal tube warna putih konsistensi
FiO2 80%,
kental, suara napas napas tambahan (Ronchi)
21.40 2. Memonitor suara nafas tambahan - Keadaan umum lemah,
Hasil : terdengar suara napas tambahan (Ronchi) - Lendir mulai berkurang setelah section dan
21.45 3. Mempertahankan ketinggian bagian kepala tempat pemberian nebulizer
tidur dengan posisi semifowler 30° A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan nafas
Hasil: belum teratasi
Klien dalam posisi berbaring terletang, kepala P : Lanjutkan Intervensi
head up 30 ° ventilator masih terpasang 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
03.00 6. Melakukan Nebulizer kesulitan bernafas
Hasil : Pemberian nebulizer combivent 1 respule, 2. Monitor suara nafas tambahan
SP02 100 % 3. Pertahankan ketinggian bagian kepala
 tempat tidur dengan posisi semifowler
4. Lakukan nebulizer
5. Lakukan suction setelah nebulizer
Kamis II 10.15 1. Memonitor kulit akan adanya kemerahan Kamis, 29 Januari 2020 (Pukul 06.00)
30/01/ Hasil : tampak kulit kemerehan dibagian bokong S: Sulit dikaji
2020 10.20 2. Memobilisasi (ubah posisi pasien) tiap dua jam O:
sekali - klien berbaring terlentang
Hasil : klien berbaring terlentang - Meropenem1 gr intravena telah diberikan
10.30 3. Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan A : Masalah kerusakan integritas kulit belum
kering teratasi
Hasil : kebersihan kulit terjaga P : Lanjutkan intervensi
03.00 4. Kolaborasi pemberian terapi sesuai indikasi 1. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Hasil : Meropenem1 gr intravena telah diberikan 2. Mobilisasi (ubah posisi pasien) tiap dua
jam sekali
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering
4. Kolaborasi pemberian terapi sesuai
indikasi
Kamis III Bantuan Perawatan Diri : Mandi Kamis, 29 Januari 2020 (Pukul 06.00)
30/01/ 05.30 1. Jaga ritual kebersihan pasien S: Sulit dikaji
2020 Hasil : kebersihan klien dijaga (whaslap) O:
05.30 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan - Barthel index/ pemenuhan kebutuhan sehari-
memastikan kehangatan, suasana rileks, privasi dan hari : 1 (ketergantungan total)
pengalaman pribadi - Semua ADLs klien dibantu oleh perawat
Hasil : lingkungan terapeutik diciptakan A : Masalah defisit perawatan diri : mandi, makan,
05.30 3. Membantu kebutuhan klien untuk pemenuhan eliminasi belum teratasi
personal hygiene (melap badan klien) P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Mandi 1x/hari dengan waslap Bantuan Perawatan Diri : Mandi
Bantuan Perawatan Diri : Makan 1. Jaga ritual kebersihan pasien
06.00 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan 2. Sediakan lingkungan yang terapeutik dengan
Hasil : klien tidak mampu menelan, makan dan memastikan kehangatan, suasan rileks, privasi
minum lewat NGT dan pengalaman pribadi
06.00 2. Identifikasi diet yang disarankan 3. Membantu kebutuhan klien untuk pemenuhan
Hasil : diet klien : bubur saring, susu peptisol dan personal hygiene (me lap badan klien)
jus buah Bantuan Perawatan Diri : Makan
06.05 3. Berikan makanan dengan suhu yang paling sesuai 1. Monitor kemampuan pasien untuk menelan
Hasil : makanan diberikan dengan suhu yang 2. Identifikasi diat yang disarankan
sesuai 3. Berikan makanan dengan suhu yang paling
 Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi sesuai
05.30 1. Beri privasi selama eliminasi Bantuan Perawatan Diri : Eliminasi
Hasil : Privasi diberikan 1. Beri privasi selama eliminasi
05.30 2. Instruksikan pasien atau yang lain dalam rutinitas 2. Instruksikan pasien atau yang lain dalam
toilet rutinitas toilet
Hasil : klien tidak dapat toileting secara mandiri 3. Sediakan alat bantu (misalnya kateter urinal)
05.35 3. Sediakan alat bantu (misalnya kateter urinal) dengan tepat
dengan tepat
Hasil : Terpasang voley kateter urine