FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
A. IDENTITAS KELUARGA
6. Komposisi Keluarga
NAMA JENIS
NO HUBUNGAN UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN
KELAMIN
1. Ny. S p Istri 25 tahun Perawat D3
2. An A p Anak 2 tahun - -
3.
4.
5.
6.
7.
Genogram
1
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
9. Identifikasi Religius
2
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
C. DATA LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
3
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
4
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
5
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Pelayanan-pelayanan kesehatan dan pelayanan-pelayanan sosial apa yang ada dalam lingkungan
komunitas?
Fasilitas-fasilitas ekonomi : Warung, Toko, Apotik, Pasar.
Jelaskan kondisinya dan jaraknya :
...........................................................................................
....................................................................................................................................................
..
6
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
D. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola-pola Komunikasi
Jelaskan :......................................................................................................................
...
........................................................................................................................................
...
2. Struktur Kekuasaan
a. Keputusan dalam Keluarga
Siapa yang membuat keputusan dalam keluarga?
7
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
3. Struktur Peran
Siapa yang memainkan peran-peran tersebut dan berapa kali peran-peran tersebut
sering dilakukan atau bagaimana peran-peran tersebut dilaksanakan secara konsisten?
Ayah Ibu Anak
° Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
Ya Tidak
Bila Tidak Jelaskan : ...................................................................................................... :
…………………………………………………………………………………...............
.
8
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
...........................................................................................................................................
..
4. Nilai-Nilai Keluarga
a. Adakah nilai-nilai yang dianut oleh keluarga yang bertentangan dengan kesehatan ?
Ya Tidak
Sebutkan :
…………………………………………………………………………………
b. Bagaimana nilai-nilai keluarga mempengaruhi status kesehatan keluarga?.
Jelaskan :
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
Ya Tidak
9
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
Ya Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…
2. Fungsi Sosialisasi
Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
Bapak Ibu Kakek / Nenek Lain .........
Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok
dengan
tahap perkembangan anak)?
Ya Tidak
Bila TidakJelaskan : : ....
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…
Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
Ya Tidak
10
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
…………………………………………………………………………………….......
Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan
perubahan-perubahan penting pada anggota yang sakit?
Ya Tidak
Jelaskan : : ....
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
Apakah keluarga mampu merawat penyakitnya
Ya Tidak
Jelaskan : : ....
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
Apakah keluarga mampu menciptakan lingkungan yang menunjang terhadap
penyakitnya
Ya Tidak
Jelaskan : : ....
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
Ya Tidak
11
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Jelaskan : : ....
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
Ya Tidak
Jelaskan : : ....
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………….......
12
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Jelaskan : : ....
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
Apakah anggota keluarga secara reguler menggunakan obat-obatan tanpa resep
atau dengan resep? (dengan resep/tidak)
Ya Tidak
Jelaskan : : ....
…………………………………………………………………...........
…………………………………………………………………………………….......
Apakah keluarga menyimpan obat-obatan dalam jangka waktu lama dan
menggunakannya kembali? (Ya/tidak)
Ya Tidak
Jelaskan : : ....
…………………………………………………………………..........
…………………………………………………………………………………….......
Apakah obat-obatan diberi label secara tepat dan berada di tempat yang aman,
jauh dari jangkauan anak-anak? (Ya/tidak)
Ya Tidak
Apa status imunisasi dari keluarga pada bayi, balita, ibu hamil?. Jelaskan.
13
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Apakah praktisi atau lembaga ini bertemu dengan semua anggota keluarga dan
memperhatikan kebutuhan-kebutuhan perawatan kesehatan anggota keluarga?
k. Sumber pembiayaan:
Bagaimana keluarga akan membayar pelayanan-pelayanan kesehatan? Jelaskan.
Apakah keluarga memiliki asuransi swasta atau bantuan medis; haruskan keluarga
membayar penuh atau sebagian?. Jelaskan.
Alat transportasi apa yang keluarga gunakan untuk mencapai fasilitas perawatan?
14
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
. Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang
saat
ini terjadi pada keluarga?
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah ?
koping apa yang dibuat)?
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah ?
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.
15
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
(FOKUS PADA ANGGOTA KELUARGA YANG MENGALAMI MASALAH KESEHATAN)
NYERI : P, Q, R, S, T
SISTEM
CARDIOVASKULER
SISTEM
RESPIRATORIUS
SISTEM
GANTROINTESTINAL
SISTEM
NEUROLOGIS
SISTEM
INTEGUMENT DAN
REPRODUKSI
SISTEM UROLOGI
POLA OKSIGENASI
POLA ELIMINASI
POLA ISTIRAHAT-
TIDUR
POLA AKTIFITAS
POLA PERSONAL
16
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
HYGIENE
17
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
ANALISA DATA
18
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
SKORING
Nama Masalah : gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh pada Ny. S keluarga Tn.A
2. Kemungkinan masalah
dapat diubah
Sedang (1)
Sebagian
Mudah
3. Potensial masalah
untuk dicegah :
Mudah (3)
Tinggi
4.
Jumlah skore
Nama Masalah :
2. Kelungkinan masalah
dapat diubah
3. Potensial masalah
untuk dicegah :
19
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
4. Menonjolkanya
masalah-masalah
Jumlah skore
Nama Masalah :
2. Kelungkinan masalah
dapat diubah
3. Potensial masalah
untuk dicegah :
4. Menonjolkanya
masalah-masalah
Jumlah skore
Nama Masalah :
2. Kelungkinan masalah
dapat diubah
20
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
3. Potensial masalah
untuk dicegah :
4. Menonjolkanya
masalah-masalah
Jumlah skore
21
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Diagnosa Keperawatan :
22
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Diagnosa Keperawatan :
O.
Kreteria hasil :
A.
P.
Intervensi :
23
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
24
Amin Zakaria / Departemnent ilmu Keperawatan Komunitas dan Keluarga
25