BAB III

Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian
A. Identitas Data

1. Nama : An. P
2. Tempat/Tgl lahir : Paser 11 Juni 2018

3. Usia : 1 tahun 7 bulan

4. Nama Ayah/Ibu : Tn. I dan Ny J

5. Pekerjaan Ayah : Nelayan

6. Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga

7. Pendidikan Ayah :

8. Pendidikan Ibu :
9. Agama : Islam

10. Suku/Bangsa : Bugis

11. Alamat : Anggana

B. Keluhan Utama
Demam dan ada kejang dan diulang pengobatan pemberian obat suntik tb

C. Riwayat Keluhan Saat ini

Ny. J mengatakan pada bulan 11 tahun 2019 an. Ny.J mengalami demam kurang lebih 1

minggu, mengalami diare dan lemas selama anak P mengalami sakit. An. P selalu memukul
kepalanya sendiri hingga menarik-narik rambutnya. Hingga pada akhirnya Ny. J

memutuskan untuk membawa ke puskesmas anggana dan puskesmas anggana dari

puskesmas anggana merujuk an. P ke rumah sakit dirgahayu , di rumah sakit dirgahayu

selama beberapa hari dirawat direncanakan CT- Scan kepala dan didapatkan hasil adanya
cairan pada bagian kepala. Didapatkan hasil adanya cairan pada kepala an. P dirujuk ke

RSUD AWS untuk dilakukan tindakan operasi pada bagian kepala, selama anak p dirawat di

RSUD aws anak P yang direncanakan operasi menolak untuk menunda operasi karena anak
P diare kemudian orang tuanya anak p memutuskan untuk kembali pulang. Selama

dirumah anak P mengalami kejang kembali kurang lebih 5 hari selama 5 menit selama

jangka waktu kejangnya. Kemudian ny.J memutuskan membawa kembali anak P ke igd aws
dan igd aws anak P ditolak karena tidak mengalami gawat darurat dan juga pernah ada

penolakan tindakan operasi sehingga ny. J membawa kembali ke anggana dan berencana
membawa anak P kembali sampai surat kontrol dapat digunakan, setelah kontrol anak P

12
 diminta untuk dirawat dan masuk ke ruang picu dikarenakan mengalami penurunan
kesadaran hingga pada akhirnya ny. J memutuskan untuk anaknya dilakukan tindakan
lanjut operasi pengeluaran cairan. Setelah lama dirawat di picu anak P dapat pulang pada

tanggal 1 januari 2020 selama balik dirumah anak p diberikan obat oleh dokter sh dengan
obat suntik racik dan pada tanggal kontrol dengan dokter S Ny. J diminta untuk mengikuti

obat suntik dirawat yaitu sesuai anjuran sehingga anak P dirawat kembali karena
mengulang pengobatan suntik pada bagian paha untuk diulang dirawat sebelumnya.

D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

1. Prenatal

Ny. J mengatakan selama masa kehamilan rajin untuk konsultasi dan melakukan USG

rutin setiap bulannya, selama kehamilan ny.J tidak mengalami adanya gangguan

kehamilan

2. Intranatal
Ny. J mengatakan pada saat lahiran anak P mengalami terlilit tali pusat tidak

menghabiskan waktu yang lama anak P keluar beserta lilitan tali pusat,, saat terjadi

lilitan tali pusat ny. J akan dirujuk ke rumah sakit paser namun ny.J tidak mau dilakukan

rujukan
3. Postnatal

Anak Ny. J lahir dengan keadaan sehat dengan bb : 2,900 gram dan tb : 51 cm, dalam

keadaan normal tidak mengalami keadaan yang lain

E. Riwayat Masa Lalu

1. Penyakit waktu kecil

Anak P tidak memiliki penyakit waktu kecil

2. Pernah di rawat di RS

Ibu anak P mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit

3. Obat-obatan yang digunakan

Tidak ada

4. Tindakan (operasi)
Tindakan operasi pemasangan selang dan kepala hingga keluar melalui urin

5. Alergi

Tidak memiliki riwayat alergi

6. Kecelakaan

Tidak ada

13
 7. Imunisasi
Ibu anak P mengatakan imunisasi pada lahir dan umur 3 bulan, imunisasi belum lengkap
F. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

1. Anak dapat menggunakan sendok walaupun sering salah

2. Anak dapat membantu orang tuanya membantu hal kecil merapikan mainan walaupun

tidak semua
3. Anak belum dapat menggunakan cangkir masih menggunakan sedotan

4. Dapat menirukan apa yang orang lain lakukan

5. Sebelum sakit laporan orang tua anak sangat menyukai bermain sedotan

6. Anak dapat berjalan namun masih tetatih-tatih

7. Dapat mencoret-coret diatas kertas

8. Anak dapat menyebutkan lebih dari 3 kata (mama, papa, mamam, minum)

9. Anak dapat berdiri dengan bantuan benda disekitar

G. Riwayat Sosial

1. Yang mengasuh :

Anak P dirawat dengan ibunya sendiri

2. Hubungan dengan anggota keluarga :

Anak P sangat dekat dengan ibu dan bapaknya tidak dengan nenek atau kerabat dekat

3. Hubungan dengan teman sebaya :

Sangat dekat dengan teman-teman sebayanya dan aktif

H. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi

Ibu anak P mengatakan bahwa selama suami pindah kerja, suami/ ayah anak P bekerja

mencari kepiting

2. Lingkungan rumah
Ny. J menggunakan saya di anggana tinggal berdua suami dengan keadaan lingkungan
yang terpapar dengan perusahaan yang terdapat di anggana

3. Penyakit keluarga

Ibu anak P pada tahun 2019 didiagnosa tb paru, dan dianggap bersih dan tb pada

tahun 2019 bulan 12

14
 4. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan

I. Pengkajian Tingkat perkembangan saat ini

a. Anak tidak dapat berdiri dengan baik

b. Tidak dapat berjalan dengan baik

c. Anak tidak dapat melakukan aktivitas apapun kecuali anak tersenyum spontan ketika

diajak

d. Dapat membalas senyum pemeriksa

e. Anak dapat menatap muka pemeriksa

J. Pengkajian Pola Kesehatan Saat ini

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Tidak terkaji
2. Nutrisi

Makanan yang dimakan oleh anak P selama di rumah sakit hanya dimakan ½ dari

piring yang diberikan / tidak habis semuanya

3. Cairan

untuk minuman anak P minum air putih sebanyak 250 ml dalam sehari dan ditambah

minum susu
4. Aktivitas

Anak P tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri, anak P hanya dapat baring dan
tidak dapat duduk ataupun berbicara seperti sebelum sakit

15
 5. Tidur dan istirahat
Anak P dapat istirahat kurang lebih 8 jam pada malam hari, jika anak P pada pagi hari
setelah diterapi denga ayahnya anak P tertidur kembali

6. Eliminasi
Penggantian pampers 3 jam sekali

7. Pola hubungan
Anak P sangat dekat dengan kedua orang tuanya

8. Koping atau temperamen dan disiplin yang di terapkan

Tidak ada

9. Kognitif dan persepsi

Tidak terkaji

10. Konsep diri

Tidak terkaji
11. Seksual dan menstruasi

Tidak terkaji

12. Nilai

Tidak terkaji
K. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Composmentis dengan kesadaran penuh

 Tanda-tanda vital :
TD: - RR ; 24 x/menit Nadi ; 89x/menit Suhu ; 37.0 0 c BB/TB ; 8.6 kg/83cm

Lingkar Kepala..............................Lingkar lengan atas 12 cm

 Skala Nyeri :

16
  Resiko Jatuh :
Skala Humpty Dumpty
Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4 4
Usia 3-7 tahun 3

7-13 tahun 2

≥ 13 tahun 1

Jenis Kelamin Laki-Laki 2 2

Perempuan 1

Diagnosis Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, sinkop, 3

pusing)

Gangguan Perilaku/Psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1 1

Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan ditempat tidur dewasa 4

Menggunakan alat bantu/diletakkan dalam tempat tidur bayi 3

Pasien diletakkan di tempat tidur 2 2

Area di luar rumah sakit 1

Pembedahan/sedasi/ Dalam 24 jam 3 3

anastesi Dalam 48 jam 2

>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1

Penggunaan medika Penggunaan multiple : sedative, obat hypnosis, barbiturate, fenotiazin, 3

mentosa antidepresan, pencahar, diuretic, narkose

Penggunaan salah satu obat diatas 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 1

Jumlah skor humpty dumpty 16

 Skor 7-11 : resiko rendah

 Skor ≥ 12 : resiko tinggi

2. Kulit
Keadaan kulit tampak kering, terdapat bekas operasi pada bagian abdomen dan kepala,

bagian kaki anak mengalami perubahan warna menjadi hitam/pucat

3. Kepala

Terdapat luka bekas operasi pemasangan selang, keadaan rambut bersih, rambut
berdistribusi normal, tidak adanya kutu atau ketombe

17
4. Mata
Anak P tidak dapat terlalu fokus jika tidak langsung bersampingan pada anaknya,
konjungtiva tidak anemis, sclera bersih tidak mengalami ikterik

5. Telinga
Keadaan telinga bersih tidak adanya serumen, pendengaran anak baik tidak megalami

gangguan
6. Hidung

Tidak adanya polip pada bagian hidung, tidak ada penyumbatan atau mengalami
gangguan

7. Mulut

Keadaan mulut anak bersih, keadaan gigi baik, gigi anak bersih dan yang baru sembuh

pada gigi geraham depan dan gigi ginsul banyak yang tumbuh, keadaan tidak tampak

kotor, mukosa bibir lembab.

8. Leher

Tidak terdapat penekanan vena jugularis, tidak adanya benjolan pada bagian leher,

tidak ada tiroid pada bagian leher.

9. Dada
Retraksi dinding dada baik, tidak adanya hematoma, alat bantu nafas tidak ada

10. Paru

Bunyi paru normal vesikuler, tidak terdapat suara tambahan, keadaan paru baik.

11. Jantung
Tidak dikaji

12. Abdomen

Bising usus normal dengan bising usus : x/menit, tidak terjadi asites pada

abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen, pada bagian abdomen
region 1 terdapat bekas luka operasi

13. Genetalia

Keadaan genetalia bersih, skrotum sudah berbentuk

14. Anus dan rectum

Baik tidak adanya kelainan

15. Muskuloskeletal
Ektermitas bagian bawah mengalami atrofi dan salah satu pada bagian kaki kanan

mengalami kontraktur, dan terkadang kedua kaki menekuk

16. Neurologi

18
 Tidak dikaji
L. Pemeriksaan Diagnostik lainnya
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Grafik Nilai Rujukan Unit

HEMATOLOGI
Leukosit 6.70 ___(_*_)___ 4.80 – 10.80 10^3/µL
Eritrosit 4.97 ___(_*_)___ 4.20 – 5.40 10^6/µL
Hemoglobin 11.6 _*_(___)___ 12.0 – 16.0 g/dL
Hematokrit 38.1 ___(_*_)___ 37.0 – 54.0 %
MCV 76.6 _*_(___)___ 81.0 – 99.0 fL
MCH 23.2 _*_(___)___ 27.0 – 31.0 pg
MCHC 30.3 _*_(___)___ 33.0 – 37.0 g/dL
PLT 327 ___(_*_)___ 150 – 450 10^3/µL
RDW-SD 46.8 ___(_*_)___ 35.0 – 47.0 fL
RDW-CV 17.5 ___(___)_*_ 11.5 – 14.5 %
PDW 15.0 ___(___)_*_ 9.0 – 13.0 fL
MPV 6.8 _*_(___)___ 7.2 – 11.1 fL
P-LCR 8 _*_(___)___ 15 – 25 %
PCT 0.22 ___(_*_)___ 0.15 – 0.40 %
Neutrofil# 3.4 ___(_*_)___ 1.5 – 7.0 10^3/µL
Neutrofil% 51 ___(_*_)___ 40 – 74 %
Limfosit# 2.62 ___(_*_)___ 1.00 – 3.70 10^3/µL
Limfosit% 39 ___(_*_)___ 19 – 48 %
Monosit# 0.60 ___(_*_)___ 0.16 – 1.00 10^3/µL
Monosit% 9 ___(_*_)___ 3–9 %
Esonofil# 0.04 ___(_*_)___ 0.00 – 0.80 10^3/µL
Esoinofil% 1 ___(_*_)___ 0–7 %
Basofil# 0.0 ___(_*_)___ 0.0 – 0.2 10^3/µL
Basofil% 1 ___(_*_)___ 0–1 %

KIMIA KLINIK
SGOT 64 ___(___)_*_ <40 U/L
SGPT 83 ___(___)_*_ <41 U/L
ELECTROLYTE:
Natrium 130 _*_(___)___ 5.7 – 8.2 mmol/L
Kalium 4.6 ___(_*_)___ 3.5 – 5.5 mmol/L
Chloride 99 ___(_*_)___ 98-108 mmol/L

2. Pemeriksaan Rontgen

Tidak terlampir
3. Dan lain-lain
Tidak ada

M. Program terapi dan Cairan

19
 Terapi cairan
1. manitol 20 % ; 2X20 cc
2. ceftriaxone : 2X 450 cc

3. PCT IV : 3X 100 gram

4. Pembcaan strepromicis URD (injeksi 1x215 mg)

5. Ranitidin : 2 > 20 mg
6. INH : 100 mg (payer) 1x1

7. Ritamtian : 150 mg ( puyer) 1x1

8. Erambutel : 250 mg (puyer) 1x 1

N. Informasi lain

II. Analisa Data

No. Data Penunjang Penyebab Masalah

1. Ds: Meningitis TB Defisit Nutrisi
Ny.J mengatakan An.P tidak mau makan yang
terlalu banyak selama an.P mengalami sakit
Do:
BB: 8,6 cm
TB: 83 cm
Lila: 12 cm
Berat badan sebelum MRS 12 kg
Makanan yang diberikan pada an. P ½ dan menu
makanan yang diberikan rumah sakit
2. Ds: Gangguan muskuloskeletal Gangguan Mobilitas
Ny. J mengatakan selama anaknya sakit Fisik
mengalami keterbatasan dalam beraktivitas
Do:
An. P tidak banyak melakukan pergerakan pada
bagian kaki dan tangan
 Pada bagian kaki mengalami atrofi dan pada
bagian kaki kanan mengalami kontraktur
 f f
f f

 2 2

1 1
 Pergerakan kaki kaku
 Tidak terdapat edema
 Pada bagian tangan kanan tidak dapat
dilakukan pergerakan dan pada bagian
tangan kiri didapatkan pergerakan yang dapat
diberikan untuk mengambil barang

20
 3. Ds: Infeksi Risiko gangguan
Ny J mengatakan selama sakit an.P tidak ada perkembangan
perubahan dalam berbicara, tidak seperti pada
saat sehat anak dapat menyebut mama papa dan
an.P dapat duduk maupun berjalan

Do:
 Didapatkan tanda-tanda vital N: 84 Rr:
24X/menit
 Pada bagian ekstermitas kaki mengalami ke
kakuan
 Tumbuh kembang danver II
 Anak tidak dapat berdiri dengan baik
 Anak tidak dapat berjalan dengan baik
 Anak tidak dapat melakukan aktifitas
apapupun kecuali anak tersentum spontan
diajak
 Anak hanya dapat membalas senyum
pemeriksa
 Anak dapat menatap muka pemeriksa
 Anak tidak dapat menyebutkan mama
papa lagi
4. Ds: Resiko Infeksi
Ny. J mengatakan anaknya terkadang demam dan
terkadang tidak demam

Do:
 Akral teraba hangat
 Tanda-tanda vital
T: 36,7 C
Rr: 24x/menit
N: 92x/menit
Lila: 12 cm
Lingkar kepala : 18,5 cm
 Keadaan anak P. bagian kepala terdapat luka

5. Ds : Peningkatan tekanan Gangguan

Ny. J mengatakan anak P. selama sakit tidak dapat intracranial Komunikasi Verbal
diajak berkomunikasi dengan baik, sebelum sakit
anak
Do:
 Anak tidak dapat berkomunikasi dengan baik
 Anak berkomunikasi hanya dengan
mengerang
 Anak dapat berkomunikasi dengan pergerkan
mata dan ternak
 Anak tidak dapat menyebutkan 3 kata
 Anak tidak dapat menyebutkan 1 kata
 Anak tidak dapat menyebutkan 2 kata

Diagnose

1. Defisit Nutrisi
2. Gangguan Mobilitas Fisik

21
 3. Risiko Gangguan Perkembangan
4. Resiko Infeksi
5. Gangguan Komunikasi Verbal

III. Rencana keperawatan

No. SDKI SLKI SIKI

1. Defisit nutrisi Status nutrisi Manajemen nutrisi

Definisi: Definisi: keadekuatan asupan nutrisi Definisi: mengidentifikasi dan

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan mengelola asupan nutrisi yang
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. seimbang
metabolism
Setelah dilakukan tindakan 1. identifikasi status nutrisi
Penyebab : keperawatan diharapkan didapatkan 2. identifikasi alergi dan intoleransi
Kurangnya asupan makanan kriteria hasil membaik yaitu: makanan
Gejala dan tanda Mayor : 1. porsi makanan yang 3. monitor asupan makan
Berat badan menurun minimal dihabiskan 4. monitor berat badan
10% di bawah rentang ideal 2. asupan nutrisi yang tepat 5. berikan makanan tinggi kalori
Kondisi Klinis Terkait : 3. nafsu makan dengan protein
Infeksi 4. frekuensi makan 6. berikan makanan tinggi serat
5. indeks massa tubuh untuk mencegah kontisipasi
6. berat badan 7. berikan suplemen makanan jika
perlu
Keterangan 8. kolaborasi dengan ahli gizi
Menurun =1 untuk menentukan jumlah kalori
Cukup menurun=2 dan jenis nutrien yang
Sedang=3 dibutuhkan
Cukup meningkat=4
Meningkat=5

2. Gangguan mobilisasi fisik Mobilitas fisik Dukungan mobilisasi

Definisi: Definisi: Definisi:

keterbatasan dalam gerak fisik kemampuan dalam gerakan fisik memfasilitasi pasien untuk
dari satu atau lebih ekstremitas dari satu atau lebih ekstremitas meningkatkan aktivitas pergerakan
secara mandiri secara mandiri. fisik

Penyebab: penurunan kendali
otot
Gejala dan tanda mayor:
Kekuatan otot menurun
Setelah dilakukan tindakan 1. identifikasi adanya nyeri atau
keperawatan diharapkan didapatkan keluhan fisik lainnya
kriteria hasil meningkat yaitu: 2. identifikasi toleransi fisik
1. pergerakan ekstremitas melakukan pergerakan
2. kekuatan otot 3. monitor kondisi umum selama
3. rentang rom melakukan mobilisasi
4. kaku sendi 4. libatkan keluarga untuk
5. kelemahan fisik membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Keterangan 5. anjurkan mobilisasi sederhana
Menurun =1 yang harus dilakukan
Cukup menurun=2 6. anjurkan mobilisasi dini.
Sedang=3
Cukup meningkat=4
Meningkat=5

22
3. Resiko gangguan Status perkembangan Promosi perkembangan anak
perkembangan
Definisi: Definisi:
Definisi: kemampuan untuk berkembang meningkatkan dan memfasilitasi
berisiko mengalami gangguan sesuai dengan kelompok usia kemampuan orang tua/pengasuh
untuk berkembang sesuai untuk mengoptimalkan
dengan kelompok usianya. Setelah dilakukan tindakan perkembangan motorik kasar,
keperawatan diharapkan didapatkan motorik halus, bahasa, kognitif,
kriteria hasil membaik yaitu: sosial dan emosional pada anak usia
1. keterampilan/perilaku sesuai presekolah dan usia sekolah.
usia
2. kemampuan melakukan 1. Identifikasi kebutuhan khusus
perawatan diri anak dan kemampuan adaptasi
3. respon sosial anak
4. kontak mata 2. Bacakan cerita dongeng untuk
anak
Keterangan 3. Dukung anak berinteraksi
Menurun =1 dengan anak lain
Cukup menurun=2 4. Berikan mainan yang sesuai
Sedang=3 dengan usia anak
Cukup meningkat=4 5. Ajarkan nama-nama benda
Meningkat=5 objek yang ada dilingkungan
sekitar
6. Demonstrasikan kegiatan yang
meningkatkan perkembangan
anak
7. Rujuk untuk konseling, jika perlu
4. Resiko infeksi Kontrol resiko Pencegahan infeksi

Definisi : Definisi: Definisi:

Beresiko mengalami kemampuan untuk mengerti, Mengidentifikasi dan menunkan
peningkatan terserang mencegah, mengeliminasi atau risiko terserang oerganisme
organisme patogenik mengurangi ancaman kesehatan patologenik.
yang dapat dimodifiksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Setelah dilakukan tindakan local sitemik
keperawatan diharapkan didapatkan 2. Batasi jumlah pengunjung
kriteria hasil meningkat yaitu: 3. Berikan perawatan kulit pada
1. Kemampuan untuk mencari daerah edema
informasi tentang factor resiko 4. Pertahankan tehnik aseptic
2. Kemampuan untuk 5. Jelaskan tanda dan gejala
mengidentifikasi factor resiko infeksi
3. Kemampuan untuk mengeubah 6. Ajarkan cuci tangan dengan
perilaku benar
4. Kemampuan melakukan strategi 7. Anjurkan meningkatakan
kontrol resiko asupan nutrisi
8. Kolaborasi pemberian imunisasi,
Keterangan : jika perlu
Menurun =1
Cukup menurun=2
Sedang=3
Cukup meningkat=4
Meningkat=5
5. Gangguan komunikasi verbal Komunikasi verbal Promosi komunikasi: deficit
berbicara

23
 Definisi : Definisi:
Penurunan, perlambatan, atau Kemampuan menerima, memproses, Definisi:
ketiadaan kemampuan untuk mengirim, dan/atau menggunakan 1. Monitor kecepatan, tekanan,
menerima, memproses, sistem simbil kuantitas, volume, dan dksi
mengirim, dan/atau Setelah dilakukan tindakan bicara
menggunakan sistem symbol keperawatan diharapkan didapatkan 2. Monitor preses kognitif,
kriteria hasil meningkat yaitu: anatomis, dan fisiologis yang
Penyebab: 1. Kemampuan berbicara berkaitan dengan bicara(mis,
Gangguan sirkulasi serebral 2. Kemampuan mendengar memori, pendengaran, dan
3. Kesesuaian ekspresi bahasa
Gejala dan tanda mayor wajah/tubuh 3. Identifikasi perilakau
Tidak mampu berbicara 4. Kontak mata emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi
Keterangan 4. Gunakan metode komunikasi
Menurun =1 alternative (mis, munulis, mata
Cukup menurun=2 berkedip, papan komunikasi
Sedang=3 dengan gambar dan huruf,
Cukup meningkat=4 isyarat tangan)
Meningkat=5 5. Seuaikan gaya komunikasi
dengan kebutuhan
6. Anjrukan berbicara perlahan
7. Rujuk ke ahli patologi bicara
atau terapis,

Intervensi dan evaluasi

Hari/tgl No. Dx implementasi Evaluasi

Rabu 1
05/02
1.1 mengidentifikasi status nutrisi S: Keluarga pasien mengatakan anak p
mengalami penurunan BB selama sakit
1.2 mengidentifikasi alergi dan
intoleransi makanan O : TD : RR : N : T : 36,6oC

1.3 memonitor asupan makan A:

Kriteria Pre Target Hasil
1.4 memonitor berat badan hasil
porsi 2 4 4
1.5 memberikan suplemen makanan makanan
jika perlu yang
dihabiskan
1.6 mengkolaborasi dengan ahli gizi nafsu 2 4 4
untuk menentukan jumlah kalori makan
dan jenis nutrien yang frekuensi 2 4 4
dibutuhkan makan
Berat 1 4 4
badan

P : Lanjutkan intervensi 1.1,1.3,1.4

24
2
2.1 Mengidentifikasi adanya nyeri S : orang tua klien mengatakan anak hanya
atau keluhan fisik lainnya dapat menggerakan bagian ekstremitas atas
bersamaan dengan kepala ibu dan ayah a
2.2 mengidentifikasi toleransi fisik mmebantu mobilisasi setiap pagi
melakukan pergerakan
O:
2.3 memonitor kondisi umum Klien terlihat dpat menggerakan kestremitas
selama melakukan mobilisasi atas dan kepala
T: 36,6
2.4 menganjurkan mobilisasi A:
sederhana yang harus dilakukan Kriteria Pre Target Hasil
hasil
2.5 melibatkan keluarga untuk Pergerakan 2 3 4
membantu pasien dalam ekstermitas
meningkatkan pergerakan Kekuatan 2 3 4
otot
Kaku sendi 2 3 4
Kelemahan 1 3 4
fisik

P : Lanjutkan intervensi 2.2,2.3,2.4,2.5

3. S : Keluarga pasien mengatakn anak p senang
3.1 Mengidentifikasi kebutuhan jika dibacakan sebuah cerita
khusus anak dan kemampuan
adaptasi anak A:
Anak P terlihat tertawa dan mencoba
3.2 Membacakan cerita dongeng memfokuskan pandangan ketika diberikan
untuk anak dongeng
TD : -
3.3 Memberikan mainan yang RR : 24x/menit
sesuai dengan usia anak N : 90x/menit
T: 37.0
3.4 Mengajarkan nama-nama
benda objek yang ada Kriteria hasil Pre Target Hasil
dilingkungan sekitar Keterampilan 2 4 4
perilaku/sesuai
3.5 Mendemonstrasikan kegiatan usia
yang meningkatkan Respon social 2 4 4
perkembangan anak Kontak mata 2 4 4

P : Lanjutkan intervensi 3.1,3.2,3.4,3,5

4.
4.1 Mempertahankan tehnik aseptic S : Ibu mengerti setelah diberi tahu untuk
melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
4.2 Menjelaskan tanda dan gejala memegang sesuatu
infeksi
O : ibu terlihat dapat mengulang cuci tangan
4.3 Mengajarkan cuci tangan setelah diberikan intervensi

25
 dengan benar Anak tidak ada terlihat ekpresi nyeri ketika
disnetuh bekas jahitan
4.4 menganjurkan meningkatakan
asupan nutrisi TD : -
4.5 memonitor tanda dan gejala RR :-
infeksi local sitemik T : 36.0
N : 89x/menit

A:
Kriteria hasil Pre Target Hasil
Kemampuan 2 4 4
untuk
mengidentifikasi
factor resiko
Kemampuan 2 4 4
untuk
mengubah
perilaku
Kemampuan 2 4 4
melakukan
strategi kontrol
resiko

P : Lanjutkan intervensi 4.1,4.2,4.4,4.5

5.
5.1 memonitor preses kognitif, S:
anatomis, dan fisiologis yang Orang tua mengatakan anak itu paham dengan
berkaitan dengan bicara(mis, maskud kita namun tidak bisa menyampaikan
memori, pendengaran, dan keinginannya dan ekspresi
bahasa O:
An.p terlihat merespon dengan tertawa dan
5.2 Mengidentifikasi perilakau berkedip terlihat seperti ingin menyampaikan
emosional dan fisik sebagai sesuatu
bentuk komunikasi
A:
5.3 Menggunakan metode Kriteria hasil Pre Target Hasil
komunikasi alternative (mis, Kemampuan 2 3 4
munulis, mata berkedip, papan berbicara
komunikasi dengan gambar dan Kemampuan 2 3 4
huruf, isyarat tangan) mendengar
5.4 menyesuaikan gaya komunikasi Kesesuaian 2 4 4
dengan kebutuhan ekspresi
wajah/tubuh
5.5 menganjrukan berbicara
perlahan Kontak 2 4 4
mata

P : Lanjutkan intervensi 5.2,5.3,5.4,5.5

26
Kamis 1.
06/02
1.1 Mengidentifikasi status nutrisi S: ibu mengatakan anak makan sering tapi
1.2 memonitor asupan makan porsi di kurangi agar tidak dimuntahkan atau
1.3 Memonitor berat badan anak lebih sering makan tujuan ibunya

O : anak terlihat lahap ketika dia diberi makan

oleh ibunya
TD : -
RR :-
N : 91x/menit
T : 35,7

A:
Kriteria Pre Target Hasil
hasil
porsi 2 4 4
makanan
yang
dihabiskan
nafsu 2 4 4
makan
frekuensi 2 4 4
makan
Berat 1 4 4
badan

P : Lanjutkan intervensi 1.1,1.4

2.
2.1 mengidentifikasi toleransi fisik S : ibu selalu memberikan mobilisasi setiap pagi
melakukan pergerakan dan malam hari , ayahnya menggerak gerakkan
2.2 memonitor kondisi umum kaki anaknyaa
selama melakukan mobilisasi
2.3 menganjurkan mobilisasi O : kondisi klien masih sama dengan keadaan
sederhana yang harus dilakukan sbelumnya setelah diberika mobilisasi
2.4 melibatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam A:
meningkatkan pergerakan Kriteria Pre Target Hasil
hasil
Pergerakan 2 3 4
ekstermitas
Kekuatan 2 3 4
otot
Kaku sendi 2 3 4
Kelemahan 1 3 4
fisik

P : Lanjutkan intervensi 2.2,2.3,2.4

3.

27
3.1 Mengidentifikasi kebutuhan S:-
khusus anak dan kemampuan O : ketika diberikan cerita dongen anak terlihat
adaptasi anak sangat senang lebih aktif lagi
3.2 Membacakan cerita dongeng mengeskrpresikan kesenagan dengan
untuk anak gerakannyaa dan tertawa seketika tersenyum
3.3 Mengajarkan nama-nama dan berusaha menggerakkan kedua tangannya
benda objek yang ada untuk menunjuk sebuah gambar yang terdapat
dilingkungan sekitar pada buku dongen tersebut
3.4 Mendemonstrasikan kegiatan TD : -
yang meningkatkan RR : -
perkembangan anak
N : 89x/menit
T: 35,9

A:

Kriteria hasil Pre Target Hasil

Keterampilan 2 4 4
perilaku/sesuai
usia
Respon social 2 4 44
Kontak mata 2 4 4

P : Lanjutkan intervensi 3.1,3.2,3.3

4.
4.1 Mempertahankan tehnik aseptic S : ibu paham dengan cuci tangan yang
4.2 Menjelaskan tanda dan gejala diajarkan untuk pencegahan infeksi
infeksi
4.3 menganjurkan meningkatakan O : ibu dapat mengulang gerakan cuci tangan
asupan nutrisi dengan baik
4.4 memonitor tanda dan gejala
infeksi local sitemik A:
Kriteria hasil Pre Target Hasil
Kemampuan 2 4 4
untuk
mengidentifikasi
factor resiko
Kemampuan 2 4 4
untuk
mengeubah
perilaku
Kemampuan 2 4 4
melakukan
strategi kontrol
resiko

P : Lanjutkan intervensi 4.1,4.4,4,3

5.

28
 5.1 Mengidentifikasi perilakau S:-
emosional dan fisik sebagai
bentuk komunikasi O : klien terlihat dapat tertawa meraih benda
seperti buku cerita yang dicerikan kepadanya
5.2 Menggunakan metode
komunikasi alternative (mis,
munulis, mata berkedip, papan A:
komunikasi dengan gambar dan Kriteria hasil Pre Target Hasil
huruf, isyarat tangan) Kemampuan 2 3 4
5.3 menyesuaikan gaya komunikasi berbicara
dengan kebutuhan Kemampuan 2 3 4
mendengar
5.4 menganjrukan berbicara Kesesuaian 2 4 4
perlahan ekspresi
wajah/tubuh

Kontak 2 4 4
mata

P : Lanjutkan intervensi 5.2,5.3,5.4,

Jumat 1.
07.02
1.1 Mengidentifikasi status nutrisi S: - ibu mengatakan anak makan dengan cukup
1.2 memonitor asupan makan lahap terkadang anak meminta untuk disuapi
1.3 Memonitor berat badan kembali

O: klien terlihat makan dnegan baik

A:

Kriteria Pre Target Hasil

hasil
porsi 2 4 4
makanan
yang
dihabiskan
nafsu 2 4 4
makan
frekuensi 2 4 4
makan
Berat 1 4 4
badan

P: Intervensi dilanjutkan 1,3.1,2.

2.
2.1 memonitor kondisi umum S: ibu mengatakan juga melatih mobilisasi
selama melakukan mobilisasi anak setiap hari
2.2 melibatkan keluarga untuk

29
 membantu pasien dalam O: -
meningkatkan pergerakan
2.3 menganjurkan mobilisasi
sederhana yang harus dilakukan
A:
Kriteria Pre Target Hasil
hasil
Pergerakan 2 3 4
ekstermitas
Kekuatan 2 3 4
otot
Kaku sendi 2 3 4
Kelemahan 1 3 4
fisik
P: intervensi dilanjutkan 2,2.2,3.
3.
3.1 Mengidentifikasi kebutuhan S: -
khusus anak dan kemampuan
adaptasi anak O: klien terlihat sangat senang dengan kegitana
3.2 Membacakan cerita dongeng intervensi mendongeng yang diberikan
untuk anak
3.3 Mengajarkan nama-nama A:
benda objek yang ada Kriteria hasil Pre Target Hasil
dilingkungan sekitar Keterampilan 2 4 4
perilaku/sesuai
usia
Respon social 2 4 4
Kontak mata 2 4 4

P: intervensi dilanjutkan 3,2.3,3

4.
4.1 Mempertahankan tehnik aseptic S: ibu paham dengan pencegahan infeksi yang
4.2 menganjurkan meningkatakan dijelaskan secara teraupetik
asupan nutrisi
4.3 memonitor tanda dan gejala O:
infeksi local sitemik tidak terlihat kemerahan pada bekas luka pada
kepala

A:
Kriteria hasil Pre Target Hasil
Kemampuan 2 4 4
untuk
mengidentifikasi
factor resiko
Kemampuan 2 4 4
untuk
mengeubah
perilaku
Kemampuan 2 4 4

30
 melakukan
strategi kontrol
resiko
4

P: intervensi dilanjutkan
5.
5.1 Menggunakan metode S: -
komunikasi alternative (mis,
munulis, mata berkedip, papan O: klien terlihat dapat mengekspresikan isyarat
komunikasi dengan gambar dan tangan dengan menunjuk gambar dan
huruf, isyarat tangan) menatap kepada orang yang berbicara
5.2 menyesuaikan gaya kepadanya
komunikasi dengan
kebutuhan A:
Kriteria hasil Pre Target Hasil
Kemampuan 2 3 4
5.3 menganjrukan berbicara
berbicara
perlahan
Kemampuan 2 3 4
mendengar
Kesesuaian 2 4 4
ekspresi
wajah/tubuh

Kontak 2 4 4
mata

P: intervensi dilanjutkan

31