Kasus Tutorial in Clinic

Kelompok 1
Tn.E (51 tahun) datang ke IGD RS.Hasan Sadikin dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri
sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada dirasakan seperti ditekan benda berat saat pasien
sedang istirahat, kurang lebih selama 13 menit. Keluhan disertai dengan mual-mual tanpa muntah,
keringat dingin tidak ada. Terdapat sesak nafas tanpa mengi atau panas badan. Tidak ada dada
berdebar-debar. Klien masih dapat tidur dengan 1-2 bantal. Keluhan nyeri dada ada sejak 9 jam
SMRS tetapi berkurang dengan obat yang dikonsumsi dibawah lidah. Riwayat keluhan serupa ada 2
minggu yang lalu, klien saat itu dirawat di RSHS dan dikatakan mendapat serangan jantung. Klien
kontrol teratur dan mengkonsumsi obat aplor, plavex, bisoprolol, simvastatin, ISDN, dan laxadine.
Riwayat hipertensi dan penyakit gula disangkal oleh klien. Riwayat kolesterol tinggi ada,
riwayat merokok ada ±20 tahun sebanyak 1-2 bungkus per hari. Riwayat penyakit jantung dalam
keluarga disangkal oleh klien. Hasil angiography pada tanggal 12 Desember 2012 memperlihatkan:
 sistem domain kanan
 LM stenosis 70%
 LAD stenosis 90% di osteal LAD dan 80% di proximal LAD sebelum D1 (long heavy calcified
stenosis dari 0steal-mid)
 LCX senosis 90% di osteal LCX dan 70% di proximal serta distal OM
 RCA long calcified lesion proximal-mid RCA 40%
Sehingga klien didiagnosis CAD 3VD dengan LM Disease dan disarankan dilakukan operasi CABG.
Pada 27 Desember 2012, klien menjalani operasi CABG kemudian dirawat di ruang
CICU RSHS. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 31 Desember 2012, klien post operasi hari
ke-4, mengeluh sesak nafas. Sesak nafas dirasakan terutama ketika bergerak dan berkurang dengan
istirahat dan posisi tidur yang agak sedikit ditinggikan. Keluhan sesak nafas disertai dengan lemah
badan sehingga terasa sulit untuk bergerak. Nyeri dada tidak ada, batuk (+), produksi sputum (+).
Kesadaran compos mentis dengan GCS E4V5M6. Tanda-tanda vital terukur sebagai berikut: TD
112/85 mmHg, HR 102 kali/menit, RR 18 kali/ menit dengan support O2 melalui simple mask 7
liter/menit, saturasi O2 98%, Suhu 36.1oC.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan:

Kepala : conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5+2 cmH2O, tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Dada : nampak luka post operasi pada tengah dada sepanjang ±15 cm tertutup verband, tidak
nampak rembesan. Terpasang CVC pada dada kiri setinggi ICS 2. Bentuk dan pergerakan
dada simetris

1
  Pulmo: pada perkusi didapatkan dullness setinggi ICS III kiri, pada auskultasi didapatkan
vesicular breathing sound sebelah kiri melemah bila dibandingkan dengan sebelah kanan.
Rh-/-, Wh -/-.
 Jantung: Bunyi jantung S1 dan S2 normal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan
Abdomen: Nampak datar dan lembut, bising usus (+)
Ekstremitas: teraba hangat, kekuatan otot 5/5/5/5, pergerakan bebas aktif terbatas kelemahan,
nampak luka post operasi pada kaki kiri sepanjang ±12 cm kondisi luka baik. Terpasang
IVFD maintenance RL 1000 cc/ 24 jam.
Klien terpasang kateter, produksi urine 2293 cc/ 24 jam. Intake cairan 2833 cc/ 24 jam, output cairan
3160 cc/ 24 jam. Untuk aktivitas sehari-hari klien dibantu.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada 31/12/12 sebagai berikut:
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 163 < 150 mg/dL

AGD Arteri Vena

pH 7.47 7.44 L : 7.34 – 7.44

PCO2 41.8 45.0 L : 35 - 45 mmHg

PO2 91.2 40.0 L : 69 - 116 mmHg

HCO3 31.1 31.6 22 - 26 mEq/L

TCO2 32.4 33.0 22 - 29 mmol/L

Base Excess 7.2 7.2 (-2) – (+3) mEq/L

Saturasi O2 97.7 78.2 95 - 96 %

Kimia Klinik

Natrium (Na) 142 134 - 145 mEq/L

Kalium (K) 4.4 3.6 – 5.5 mEq/L

Kalsium (Ca bebas) 4.64 4.7 – 5.2 mg/dL

Magnesium (Mg) 2.64 1.70 – 2.55 mg/dL

2
Hasil EKG pada 31/12/12 menunjukkan irama sinus dengan axis normal. QRS rate 120 kali/menit, gel
P 0.08s, 0.1mv, PR interval 0,16s, Q patologis di V1-V2, QRS durasi 0.08s, ST segmen elevasi (-), T
inverted (-), R/S di V1 <1, S V1 + R V5/V6 <35

Hasil rontgen thorax pada 30/12/12 menunjukkan:

 Cor sulit dinilai, bagian kiri jantung tertutup perselubungan, tampaknya membesar
 Sinus dan diafragma kiri terselubung, kanan normal
 Pulmo: -Hilus kanan tertutup bayangan jantung, kiri tertutup perselubungan
-Corakan bronkovaskuler kiri sulit dinilai, kanan normal
-Tampak perselubungan opak homogen di hemithorax kiri tengah sampai bawah
-Tampak ujung CVC setinggi para vertebra thorakal 6 kanan
-Kranialisasi sulit dinilai
 Kesan: Efusi Pleura kiri.
Pada tanggal 31/12/12 dilakukan tapping setinggi ICS 5 kiri dengan hasil aspirasi (+) darah. Klien
direncanakan untuk pemasangan CTT.
Klien mendapatkan terapi:
1. Aspilet 1x81 mg PO
2. Paracetamol 4x1 gram IV
3. Gastrofer 2x1 ampul IV
4. Ondancentron 2x1 ampul IV
5. Meronem 3x1 gram IV
6. Dexamethason 3x ampul IV
7. Flumucyl 3x1 sachet PO
8. Lasik 3mg/ jam
9. IVFD Ringer Lactat 1000 cc/ 24 jam
10. Nebulisasi dengan Combivent 1 amp + NaCl o.9% 1cc 3x/ hari
11. Diet biasa 1800 kkal/ hari