muktisetiawan.cwcca@gmail.

com , password: panserbiru

MUKTI SETIAWAN,S.Kep,Ners

SEMARANG,3 JUNI 1977

KLIPANG PERSADA MAS A26 RT09/RW18,SENDANGMULYO,TEMBALANG,SEMARANG

082137452026

24.583.652.3-517.000

140171118-2372739

3 JUNI 2023

24 OKTOBER 2018

2018

3374110306770002

IJAZAH 9 FEBUARI 2018

449.2/17/DPM-PTSP/PRWT.17/I/2020

Institusi : UPTD Puskesmas Rowosari

Alamat Institusi : Jl. Raya Prof.Soeharso,Meteseh,Tembalang,Semarang
 SURAT PERNYATAAN

KELENGKAPAN & KEBENARAN BERKAS SIKP

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Mukti Setiawan,S.Kep,Ners

Alamat KTP : Klipang Persada Mas A26 RT09/RW18,Sendangmulyo,Tembalang,
Semarang
Institusi : Klinik Arjuna
Alamat Institusi : Jl.Arjuna No.44 Semarang

Menyatakan bahwa semua berkas yang saya ajukan lengkap dan benar sesuai persyaratan Dinas
Kesehatan Kota Semarang & Dinas penanaman Modal dan Perijinan Terpadu Satu Pintu Kota Semarang.

Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Semarang, 7 Januari 2020

Yang menyatakan,

(Mukti Setiawan,S.Kep,Ners)
Hal : Permohonan Surat Ijin Semarang, 7 Januari 2020

Kerja Perawat (SIKP) Kepada Yth:

Kepala Dinas Penanaman Modal & Perijinan

Terpadu Satu Pintu (DPMPTSP)
Gedung Balai Kota Semarang Lt. 1
Di tempat

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Mukti Setiawan,S.Kep,Ners
Tempat/ Tgl Lahir : Semarang,3 Juni 1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Lulusan : STIKES Karya Husada Semarang
Tahun lulus : 2000
Alamat rumah : Klipang Persada Mas A26 RT09/RW18,Sendangmulyo,Tembalang,
Semarang
Telepon/HP : 082137452026
NPWP : 24.583.652.3-517.000
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja (SIK) pada:
Instansi/RS/Klinik : Klinik Arjuna
Alamat Institusi : Jl.Arjuna No.44 Semarang
Sesuai keputusan menteri kesehatan republik indonesia nomor 148 tahun 2010 dan Permenkes No. 17
tahun 2013 tentang izin & penyelenggaraan praktik perawat. Sebagai pertimbangan bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat Rekomendasi PPNI Kota Semarang (Fotokopi KTA PPNI & Surat Lunas Iuran DPK
PPNI)
2. Fotocopy KTP diperbesar 200%
3. Pas Photo terbaru background merah 4x6 sebanyak 2 lembar
4. Fotokopy ijazah terakhir
5. Surat keterangan sehat dari dokter puskesmas/RS
6. Fotokopy STR atau STR lama terlegalisir & Surat Keterangan Proses STR MTKP
7. Surat keterangan kerja dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan/klinik/RS stempel basah
8. Surat pernyataan lengkap & benar bermaterai
9. Fotokopi surat ijin operasional klinik atau masih dalam proses pengajuan klinik di
BPPT(khusus klinik) 2 lembar
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Pemohon

Mukti Setiawan,S.Kep,Ners

Tembusan

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Semarang

2. Ketua PPNI Kota Semarang
3. Arsip