Angiol Cir Vasc.

2016;12 (4): 279 --- 282

ANGIOLOGIVASULULER DAN

LAPORAN KASUSKASUS

Retrogradasi kateterisasi SMA pada B-EVAR --- Laporan kasus

Gonçalo Queiroz de Sousaa,∗ , Ruy Fernandes e Fernandes a, Lu Mend Mendes Pedro a, Pedro
Garrido untukLuis SilvestrekeEric Verhoeven b,José Fernandes dan Fernandes ke

Universitas Klinik Vascular Surgery, Rumah Sakit de Santa Maria --- Utara Lisbon Rumah Sakit Pusat, Fakultas
Kedokteran,Universitas Lisbon, Akademik Pusat Kedokteran Lisbon , Lisbon, Portugal b Departemen Bedah Vaskular dan Endovaskular,

Paracelsus Medical University, Nuremberg, Jerman

Menerima 7 Juni 2016; diterima 9 September 2016 Tersedia online 28 Oktober 2016
BY-NC-ND (http: // creativecommons. Org / lisensi / by-nc-nd /
4.0 /).

KEYWORDS Retrograde kateterisasi; Arteri mesenterika

superior; Evest yang terkontaminasi; Evar bercabang;
Thoracoabdominal aneurysm
Abstrak Pengobatan endovaskular aneurisma thoracoabdominal
kompleks dengan cangkokan bercabang dan fenestrasi (B / F-
EVAR) telah menjadi pilihan pertama bagi pasien dengan anatomi
yang sesuai dan risiko sangat tinggi untuk operasi terbuka, yang
kemungkinan besar akan ditolak untuk perbaikan terbuka. Kami
menyajikan kasus pasien dengan aneurisma thoracoabdominal tipe
III yang dikirim ke perbaikan endovaskular dengan endograft
yang dibuat khusus dengan cabang ke celiac trunk dan SMA, dan
fenestrasi ke arteri ginjal kiri. Selama prosedur ada kebutuhan
untuk melakukan laparotomi untuk memungkinkan kateterisasi
retrograde dari SMA, dengan keberhasilan teknis. Dalam hal ini,
akses retrograde sangat penting untuk penyelesaian prosedur.
Teknik berbeda untuk kateterisasi kapal target, seperti yang kami
jelaskan, harus menjadi bagian dari sumber daya ahli bedah
vaskular dalam prosedur B / F-EVAR. © 2016 Perhimpunan
Angiologi dan Bedah Vaskular Portugis. Diterbitkan oleh Elsevier
Espa ̃na, SLU Ini adalah artikel akses terbuka di bawah lisensi CC
Alamat email: queiroz.sousa@gmail.com (G. Queiroz de Sousa).
KATA KUNCI Kateterisasi retrograde; Arteri mesenterika
superior; Stent graft yang direstorasi;
AMS retrograde catheterization sebagai sumber daya
dalam B-EVAR --- Kasus klinis
Abstrak Pengobatan endovaskular aneurisma thoracoabdominal
kompleks dengan endoprostheses bercabang dan / atau fenestrasi
(B / F-EVAR), adalah pilihan pertama pada pasien dengan risiko
bedah yang sangat tinggi dan anatomi yang baik, dan yang
berpotensi ditolak untuk perawatan bedah konvensional. Para
penulis menyajikan kasus klinis pasien dengan aneurisma aorta
thoracoabdominal tipe III yang menjalani B / F-EVAR dengan
endoprosthesis yang dibuat khusus dengan konsekuensi untuk
batang celiac dan arteri mesenterika superior, dan fenestrasi untuk
arteri renalis. kiri. Selama prosedur ada kebutuhan untuk
∗ Penulis yang sesuai.

http://dx.doi.org/10.1016/j.ancv.2016.09.003 1646-706X / © 2016 Masyarakat Portugis Angiologi dan Bedah Vaskular. Diterbitkan oleh Elsevier Espa ñ a, SLU Ini adalah artikel ak
lisensi CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
www.elsevier.pt/acv
280 G. Queiroz de Sousa et al.
Endoprosthesis bercabang; Aneurisma Thoracoabdominal
melakukan median laparotomi untuk kateterisasi retrograde dari
SMA, berhasil diselesaikan. Dalam hal ini, kateterisasi retrograde
AMS merupakan pusat keberhasilan teknis intervensi. Teknik
kateterisasi alternatif seperti yang dijelaskan harus menjadi bagian
dari armamentarium sumber daya dalam pelaksanaan kasus B / F-
EVAR. © 2016 Perhimpunan Angiologi dan Bedah Vaskular
Portugis. Diterbitkan oleh Elsevier Espa ñ a, SLU Ini adalah artikel
Akses Terbuka di bawah lisensi CC BY-NC-ND (http: //
creativecommons. Org / lisensi / by-nc-nd / 4.0 /).
Pendahuluan
Sejak perbaikan aneurisma endovaskular (EVAR)
diperkenalkan,1 teknologi telah berevolusi dan cangkok
fenestrasi yang dibuat khusus telah tersedia sejak 1999,2 yang
memungkinkan untuk membawa perbaikan endovaskular ke
aneurisma aorta yang lebih kompleks, yaitu juxtarenal,
suprarenal dan thoracoab- dominal (TAAA). Selain fenestrasi,
cangkokan bercabang yang dibuat khusus juga telah
dikembangkan dan digunakan untuk memperbaiki TAAA.3 Ini
telah menjadi teknik yang layak dengan hasil jangka pendek
dan menengah yang menjanjikan dilaporkan di pusat volume
tinggi.4,5 Teknik-teknik ini membawa kemungkinan perbaikan
endovaskular untuk pasien dengan aneurisma kompleksitas
anatomi yang besar yang perawatan bedah terbuka mungkin
akan memerlukan penjepitan supra-celiac dari aorta. Namun,
terlepas dari perencanaan prosedur yang cermat, kesulitan
dalam kateterisasi kapal target dapat terjadi selama EVAR
bercabang dan fenestrasi (B / F-EVAR), dan teknik bailout
dapat digunakan.6,7 Kami melaporkan kasus kateterisasi
retrograde yang berhasil dari arteri mesenterika superior
(SMA) menggunakan laparotomi supra-umbilikalis selama B /
F-EVAR.
Kasus klinis
Seorang laki-laki kaukasia berusia 70 tahun, dengan riwayat
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) yang dikenal dengan
obstruksi bronkik dan bronkiolar berat pada tes pernapasan,
stadium 38 penyakit ginjal kronis dengan eGFR 38,5 mL / mnt
/ 1,73 m2, hipertensi arteri dan merokok di masa lalu, dikirim
dari klinik rawat jalan Rumah Sakit lain ke Departemen Bedah
Vaskular kami dengan diagnosis TAAA tipe III dengan
diameter 60 mm (Gbr. 1A). Pasien dianggap berisiko tinggi
untuk operasi terbuka, dan diusulkan untuk perbaikan
endovaskular dengan cangkok yang dibuat khusus.
Mengenai perencanaan untuk B / F-EVAR, beberapa perincian
teknis harus dipertimbangkan karena anatomi pasien, yaitu:
angulasi ganda ketat pada aorta di bawah asal celiac trunk (CT)
dan SMA (Gbr. 1B); arteri ginjal kanan tipis (RRA) dengan
ginjal atrofi (Gbr. 2A); dua arteri ginjal kiri (AKI), dengan yang
lebih tipis akan menurunkan kutub ginjal (Gbr. 2B dan C); dan
diameter aorta yang cukup rendah pada tingkat arteri renalis.
Setelah perencanaan menyeluruh, cangkok Cook Zenith® yang
disesuaikan (William A. Cook Australia Ltd., Brisbane,
Australia) dirancang, dan termasuk komponen runcing
proksimal, komponen utama dengan cabang ke CT (8 × 18 mm,
diameter × panjang) dan SMA (8 × 18 mm) dan fenestrasi (6 ×
8 mm, lebar × tinggi) untuk LRA utama, dan graft bercabang
dua distal ditambah ekstremitas ekstremitas. Sebagai bagian
dari rencana untuk prosedur utama ini, pasien menjalani
embolisasi RRA dan LRA yang lebih tipis 2 minggu sebelum B
/ F-EVAR, tanpa komplikasi. Itu tidak layak untuk membangun
graft dengan 2 fenestrasi untuk arteri ginjal kiri karena mereka
muncul dari aorta pada tingkat yang hampir sama dan hanya
ada 1 jam 45 menit di antara mereka, dan minimal 2 jam 15
menit diperlukan untuk ini menjadi mungkin.
Pasien menjalani prosedur di bawah anestesi umum, kateter
tulang belakang untuk drainase cairan serebrospinal (CSF)
ditempatkan sehari sebelumnya, profilaksis cedera ginjal yang
diinduksi kontras dilakukan dengan hidrasi intravena pra-
prosedural dengan salin dan N-asetilsistein, dan keduanya
femoral dan arteri aksila kiri digunakan sebagai akses
menggunakan paparan bedah. LRA dan CT utama dikateterisasi
tanpa masalah. Kami tidak dapat melakukan kateterisasi SMA
menggunakan aksila atau akses femoralis, terutama karena
angulasi aorta yang secara praktis menyebabkan oklusi ostium
SMA oleh tubuh cangkok utama. Setelah semua upaya gagal
untuk kateterisasi SMA secara endovaskular, dilakukan
laparotomi median, dan SMA dilakukan kateterisasi
retrogradely. Kawat pemandu dengan mudah memasuki cabang
endograft secara retrograd, dan SMA dipasang dengan sukses
(Gbr. 3A --- D) yang memungkinkan penyelesaian B / F-
EVAR, dengan perkiraan waktu iskemia usus sebagian 1 jam.
Pasien dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU), di mana
ia tinggal selama 6 hari. Ada penurunan fungsi ginjal
sementara, AKIN II, yang pulih ke nilai pra-operasi dengan
terapi medis saja dan tidak perlu dialisis. Dalam 8 jam pertama
setelah operasi, pasien mengalami hipertensi intraabdomen
sementara (IAH) dengan tekanan 24 mmHg dan laktat tinggi 40
mg / dL, yang diselesaikan dengan perawatan medis, yaitu
sedasi dan analgesia. 24 jam setelah operasi, pasien
mengembangkan paraparesis yang memerlukan dukungan
vasoaktif dengan norepinefrin untuk mencapai tekanan arteri
rata-rata (MAP) 90 --- 100 mmHg, dan menurunkan tekanan
saluran sumsum tulang belakang menjadi 5 mmHg, untuk
sepenuhnya mengembalikan defisit neurologis berhasil dalam
24 jam lain; evaluasi neurologis dilakukan setiap jam dalam 12
jam pertama. Pasien dipulangkan 14 hari setelah operasi.
Angiogram CT kontrol pertama hanya pada 6 bulan
mempertimbangkan penyakit ginjal kronis pasien, dan
menunjukkan kedua cabang dan paten stent LRA (Gambar
4Adan B).
Diskusi
kateterisasi retrograde dari SMA pada B-EVAR 281
Gambar 2 Arteri ginjal: (A) RRA tipis dengan ginjal kanan atrofi; (B) LRA utama; (C) arteri ginjal polar kiri.
perawatan untuk kelompok pasien yang bahkan lebih besar.
Namun, dengan itu datang pasien dan anatomi yang lebih
menantang yang mungkin ditolak untuk operasi terbuka
sebelumnya, dan membuat kasus ini sangat kompleks.
Perencanaan prosedur dan cangkok yang sangat akurat ini
sangat penting, dan kadang-kadang mungkin sulit untuk
memprediksi bagaimana suatu cangkokan akan berperilaku
Cangkok stent terfestrasi dan bercabang menjadi lebih sering
digunakan di departemen kami, yang memungkinkan kami
untuk menawarkan
intra-operasi. Risiko kegagalan untuk kateterisasi pembuluh
target, meskipun sangat rendah,7 dapat terjadi dan ahli bedah
harus memutuskan apakah pendekatan bedah terbuka harus
digunakan untuk menyelamatkan prosedur.
Dalam kasus kami melaporkan, kami menganggap bahwa
angulasi ganda parah dari aorta visceral mungkin
berkontribusi
Gambar 3 cabang SMA: (A) SMA secara retrogradasi kateter; (B) mengontrol angiografi sebelum merencanakan pemasangan stent; (C) stent SMA; (D) angiografi kon
Gambar 1 (A) TAAA Tipe III; (B) Tampilan posterior 3D menunjukkan angulasi ganda parah dan tortuositas dari aorta visceral.
282 G. Queiroz de Sousa et al.

Gambar 4 Kontrol CTangio: (A) rekonstruksi 3D dengan CT paten dan SMA; (B) paten LRA.

Kateterisasi kapal target mungkin terbukti tidak mungkin

untuk ketidakmungkinan kateterisasi antegrade SMA, dengan
cabang SMA ditempatkan terhadap kelengkungan dinding
aorta, yang membuat kateterisasi kapal target tidak dapat
dicegah. Keputusannya adalah melakukan laparotomi dan
melakukan kateterisasi SMA secara retrograd, dengan
keberhasilan. Pasien memang memiliki iskemia usus yang
jelas, dengan kenaikan sementara dalam tekanan
intraabdomen (IAP), tetapi itu dikelola dengan cara
konservatif. Laporan terbaru dari Oikonomou et al.7
melaporkan kesulitan dalam kateterisasi kapal target dengan
anatomi dalam kasus fenestrasi; dalam cangkokan bercabang
mereka menganggap penyebab utama kegagalan mungkin
terkait dengan perencanaan atau penyebaran graft, daripada
anatomi.
terjadi secara intra-operasi selama F / B-EVAR, bahkan dengan
perencanaan yang lengkap. Kapal target retrograde
menggunakan operasi terbuka adalah salah satu alternatif untuk
ahli bedah dalam kasus seperti itu.
Pengungkapan etis
Perlindungan terhadap subyek manusia dan hewan. Para
penulis menyatakan bahwa tidak ada percobaan yang dilakukan
pada manusia atau hewan untuk penelitian ini.
Kerahasiaan data. Para penulis menyatakan bahwa tidak ada
data pasien yang muncul dalam artikel ini.

Kesimpulan Hak atas privasi dan persetujuan berdasarkan informasi.

Para penulis menyatakan bahwa tidak ada data pasien yang
muncul dalam artikel ini.
Konflik kepentingan.

Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan untuk

dinyatakan.

Referensi

1. Parodi JC, Dibuat FJ, Barone HD, et al. Perbaikan aneurisma aorta
endoluminal menggunakan perangkat stent-graft yang dapat
diupgrade: laporan kemajuan Anna Vasc Surg. 1994; 8: 523 --- 9. 2.
Faruqi RM, TA Chuter, Reilly LM, dkk. Perbaikan endovaskular dari
aneurisma aorta abdominal menggunakan stent-graft parestenal. J
Endovasc Surg. 1999; 6: 354 --- 8. 3. Anderson JL, Adam DJ, Berce
M, dkk. Perbaikan aneurisma aorta thorabababab dengan cangkok
stent endovaskular fenestrasi dan bercabang. J Vasc Surg. 2005; 42:
600 --- 7. Elsevier. 4. Verhoeven EL, Katsargyris A, Bekkema F, dkk.
Pengalaman sepuluh tahun dengan perbaikan endovaskular aneurisma
aorta thoracoabdominal: hasil dari 166 pasien berturut-turut. Eur J
Vasc Endovasc Surg. 2015; 49: 524 --- 31. 5. Muhs BE, Verhoeven
ELG, Zeebregts CJ, dkk. Hasil jangka menengah dari perbaikan
aneurisma endovaskular dengan endograf bercabang dan fenestrasi.
YMVA. 2006; 44: 9 --- 15. Elsevier. 6. Vourliotakis G, Blanch M,
Zeebregts CJ, dkk. Penyelamatan intraoperatif oklusi arteri renal
selama pencangkokan stent fenestrasi. J Vasc Surg. 2009; 50: 1481 ---
3. 7. Oikonomou K, Katsargyris A, Brinster CJ, dkk. Retrograde kapal
target kateterisasi sebagai prosedur penyelamatan dalam endografting
fenestrasi / bercabang. J Endovasc Ther. 2015; 22,
1526602815592205-609, SAGE Publications. 8. Levey AS, Coresh J,
Balk E, dkk. Pedoman praktik dasar ginjal nasional untuk penyakit
ginjal kronis: evaluasi, klasifikasi, dan stratifikasi. Ann Intern Med.
2003; 139: 137 --- 47.