Referat Penurunan Kesadaran by Justhesya
Referat Penurunan Kesadaran by Justhesya
PENURUNAN KESADARAN
Pembimbing :
Disusun oleh :
030.07.128
Daftar Isi..................................................................................................................... 1
BAB I Pendahuluan......................................................................................... 2
BAB II Tinjauan Pustaka.................................................................................. 3
II.1 Definisi penurunan kesadaran…………………………………………….... 3
II.2 Etiologi penurunan kesadara..................................................................... 5
II.3 Patofisiologi penurunan kesadaran…………………………………………. 5
II.4 Penegakan diagnosis penurunan kesadaran............................................... 8
II.5 Tatalaksana penurunan kesadaran............................................................. 11
II.6 Prognosis.................................................................................................. 13
BAB III Ringkasan……………………………………………...…………......….. 14
BAB IV Daftar Pustaka…………………………………………....………………. 15
BAB I
1
Pendahuluan
Kesadaran mempunyai arti yang luas sekali. Maka dari itu, tidak mungkin untuk
membuat definisi yang singkat dan tepat. Sebagai teori kerja dalam bidang ilmu kedokteran,
kesadaran dapat didefinisikan sebagai keadaan yang mencerminkan pengintegrasian impuls
eferen dan aferen. Semua impuls aferen dapat disebut input dan semua impuls eferen dapat
dinamakan output susunan saraf pusat1.
Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada dikedua hemisfer serebri dan
Ascending Reticular Activating System (ARAS) dibatang otak. Jika terjadi kelainan pada kedua
sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan
terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating
System rangkaian atau network system merupakan suatu yang dari kaudal berasal dari medulla
spinalis menuju rostral yaitu diensefalon melalui brainstem sehingga kelainan yang mengenai
lintasan ARAS tersebut berada diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus,
hipothalamus, thalamus dan akan menimbulkan penurunan derajat kesadaran. Neurotransmiter
yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmitter kolinergik, mono aminergik dan gamma
amino butyric acid (GABA)2.
Respon gangguan kesadaran pada kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang
berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon primitive yang merupakan manifestasi rangkaian
inti – inti dibatangotak dan serabut – serabut saraf pada susunan saraf. Korteks serebri
merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat dimana kedua korteks ini berperan
dalam kesadaran akan diri terhadap lingkungan atau input – input rangsangan sensoris, hal ini
disebut juga sebagai awareness2. Jika terjadi kelainan pada kedua sistem ini, baik yang
melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan terjadinya penurunan
kesadaran dengan berbagai tingkatan3.
Penurunan kesadaran merupakan suatu kegawatdaruratan neurologi akut dengan ciri khas
adanya gangguan otak yang bermakna yang memerlukan cara pendekatan diagnostik, evaluasi
serta penatalaksanaan yang cepat. Para klinisi yang menghadapi pasien seperti ini harus segera
melakukan pemeriksaan dan penatalaksanaan yang serentak, menyeluruh, tetapi singkat yang
dimulai dari penilaian ABC (airway, breathing, corculation), dilanjutkan dengan penilaian tingkat
kesadaran pasien. Pemeriksaan fisik umum berguna sebagai petunjuk menemukan etiologi
tambahan, menjadi dasar diagnosis dan penatalaksanaan2.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
PENURUNAN KESADARAN
II.1 Definisi
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan
lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas
kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex
serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Pasien dengan
gangguan isi kesadaran biasanya tampak sadar penuh, namun tidak dapat merespon dengan baik
beberapa rangsangan - rangsangan, seperti membedakan warna, raut wajah, mengenali bahasa
atau simbol, sehingga seringkali dikatakan bahwa penderita tampak bingung4.
Penurunan kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai
“final common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan
mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran
maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi
tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan diklinik
yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, koma ringan dan koma. Terminologi tersebut
bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif,
dengan menggunakan skala koma Glasgow4.
Mata:
E1 tidak membuka mata dengan rangsang nyeri
E2 membuka mata dengan rangsang nyeri
E3 membuka mata dengan rangsangsuara
E4 membuka mata spontan
Motorik:
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang nyeri
M2 reaksi deserebrasi dengan rangsang nyeri
M3 reaksi dekortikasi dengan rangsang nyeri
M4 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi tidak mencapai sasaran
M5 reaksi menghampiri rangsang nyeri tetapi mencapai sasaran
M6 reaksi motorik sesuai perintah
Verbal:
V1 tidak menimbulkan respon verbal dengan rangsang nyeri (none)
V2 respon mengerang dengan rangsang nyeri (sounds)
V3 respon kata dengan rangsang nyeri (words)
V4 bicaradengan kalimat tetapi disorientasi waktu dan tempat (confused)
V5 bicaradengan kalimat dengan orientasi baik (orientated)
Jika nilai GCS 14-13 menandakan somnolen, 12-9 sopor, dan kurang dari 8 menandakan koma.
Dua skala yang lebih sederhana ACDU (alert, confused, drowsy, unresponsive), dan AVPU
(alert, respon to voice, respon to pain, unresponsive). Skala AVPU adalah cara mudah dan cepat
untuk menilai tingkat kesadaran. Pemeriksaan ini ideal sebagai penilaian awal dan cepat, yaitu
terdiri dari:2
Alert
Respon terhadap suara
4
Respon terhadap nyeri
Penurunan kesadaran
AVPU termasuk ke dalam beberapa sistem skor peringatan dini untuk pasien – pasien kritis,
sebagai cara yang lebih sederhana dibanding dengan GCS, tetapi tidak cocok untuk observasi
jangka panjang2.
Etiologi penurunan kesadaran secara garis besar terbagi menjadi dua, yaitu: gangguan
metabolik/fungsional dan gangguan struktural.2
1. Gangguan metabolik/fungsional
Gangguan ini antara lain berupa keadaan hipoglikemik/hiperglikemik, gangguan fungsi hati,
gangguan fungsi ginjal, gangguan keseimbangan elektrolit, intoksikasi obat-obatan, intoksikasi
makanan serta bahan-bahan kimia, infeksi susunan saraf pusat.
d. Kepala
Perhatikan ada tidaknya hematom, laserasi dan fraktur.
e. Leher
Perhatikan kaku kuduk dan jangan manipulasi bila dicurigai fraktur servikal (jejas, kelumpuhan
4 ekstremitas, trauma di daerah muka).
f. Toraks/abdomen dan ekstremitas.
Perhatikan ada tidaknya fraktur.
3). Pupil
Diperiksa: ukuran, reaktivitas cahaya
Simetris/reaktivitas cahaya normal, petunjuk bahwa integritas mesensefalon baik.Pupil
reaksi normal, reflek kornea dan okulosefalik(-), dicurigai suatu koma metabolik
Midposisi(2-5mm),ƒixed dan irregular, lesi mesenfalon fokal.
Pupil reaktif point-point, pada kerusakan pons, intoksikasi opiate kolinergik.
Dilatasi unilateral danƒixed,terjadi herniasi.
Pupil bilateral ƒixed dan dilatasi, herniasi sentral, hipoksik – iskemi global, keracunan
barbiturat.
Funduskopi
Pada pemeriksaan funduskopik perhatikanlah keadaan papil. apakah ada edema, perdarahan, dan
eksudasi, serta bagaimana keadaan pembuluh darah Tekanan intrakranlal yang meninggi dapat
menyebabkan terjadinya edema papli. Pada perdarahan subarakhnoid dapat dijumpai perdarahan
subhiaMd. Pada retinopati diabetik dapat dijumpai mikro-anerisma di pembuluh darah retina
10
• gangguan N oculomotorius→pupil anisokor, refleks cahaya negatif pada pupil yanglebar,
ptosis
3. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium ada yang bersifat segera, ada yang bersifat terencana.
Pemeriksaan laboratorium yang bersifat segera pada umumnya meliputi pemeriksaan glukosa
darah, jumlah leukosit, kadar hemoglobin, hematokrit, dan analisis gas darah. Pada kasus tertentu
(meningitis, ensefalitis, perdarahan suabarahnoid) diperlukan tindakan pungsi lumbal dan
kemudian dilakukan analisis cairan serebrospinal.
b. Pemeriksaan elektrofisiologi pada kasus koma bersifat terbatas kecuali pemeriksaan
EKG. Pemeriksaan eko-ensefalografi bersifat noninvasif, dapat dikerjakan dengan mudah, tetapi
manfaat diagnostiknya terbatas. Apabila ada CT scan maka pemeriksaan ekoensefalografi tidak
perlu dikerjakan. Pemeriksaan elektroensefalografi terutama dikerjakan pada kasus mati otak
(brain death).
c. Pemeriksaan radiologik dalam penanganan kasus koma tidak selamanya mutlak perlu. CT
scan akan sangat bermanfaat pada kasus-0kasus GPDO, neoplasma, abses, trauma kapitis, dan
hidrosefalus. Koma metabolik pada umumnya tidak memerlukan pemeriksaan CT scan kepala.
2. Pernafasan2
Pada pasien dengan penurunan kesadaran perlu diperhatikan frekuensi pernafasan dan pola
pernafasan. Frekuansi pernafasan normal adalah 16-24 kali permenit dengan pola nafas
torakoabdominal. Pada psien dengan gangguan pernafasan seringkali disertai retraksi otot-otot
ekstrapulmonal, seperti rektarksi suprasternal, retraksi supraklavikula, dan retraksi otot
abdominal. Suara nafas tambahan juga perlu diperhatikan pada pasien dengan penurunan
kesadaran. Suplai oksigen binasal dapat diberikan sesuai dengan oksigenasinya. Pada keadaan
tertentu seperti kecurigaan adanya penyakit paru yang berat dapat siperiksa analisis gas darah
dan digunakan ventilator bila terdapat kondisi gagal nafas.
3. Sirkulasi2
12
Pada pasien dengan penurunan kesadaran, untuk monitor dan evaluasi kondisi sirkulasi
sebaiknya dipasang kateterisasi vena sentral untuk memudahkan dalam monitoring cairan dan
pemberian nutrisi. Selain itu pula optimalkan tekanan darah dengan target Mean Arterial Pressure
di atas 70mmHg. Pada kondisi hipovolemia berikan cairan kristaloid isotonik seperti cairan NaCl
fisiologis dan ringer laktat. Kita harus menghindari pemberian cairan hipotonik seperti cairan
glukosa maupun dektrosa terutama pada kasus stroke kecuali penyebab penurunan kesadarannya
adalah kondisi hipoglikemi. Bila cairan infus sudah diberikan tetapi MAP belum mencapoai
target, maka diusahakan untuk pemberian obat-obatan vasopresor seperti dopamine dan
epinefrin/norepinefrin.
II.6 Prognosis
Prognosis penurunan kesadaran bersifat luas tergantung kepada penyebab, kecepatan
serta ketepatan dari pengobatan yang diberikan. Sehingga pemeriksaan dan penegakan diagnosis
pada kasus penurunan kesadaran harus dilakukan sesegera mungkin untuk mencegah timbulnya
kelainan yang sifatnya ireversible.
Prognosis jelek bila didapatkan gejala-gejala adanya gangguan fungsi batang otak, seperti
doll’s eye, refleks kornea yang negatif, refleks muntah yang negatif; Pupil lebar tanpa adanya
refleks cahaya; dan GCS yang rendah (1-1-1) yang terjadi selama lebih dari 3 hari2.
BAB III
RINGKASAN
Kesadaran adalah suatu keadaan dimana seseorang sadar penuh atas dirinya sendiri dan
lingkungan sekitarnya. Komponen yang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar yaitu kualitas
kesadaran itu sendiri dan isinya. Isi kesadaran menggambarkan keseluruhan dari fungsi cortex
serebri, termasuk fungsi kognitif dan sikap dalam merespon suatu rangsangan. Penurunan
kesadaran atau koma menjadi petunjuk kegagalan fungsi integritas otak dan sebagai “final
common pathway” dari gagal organ seperti kegagalan jantung, nafas dan sirkulasi akan
mengarah kepada gagal otak dengan akibat kematian. Jadi, bila terjadi penurunan kesadaran
maka terjadi disregulasi dan disfungsi otak dengan kecenderungan kegagalan seluruh fungsi
tubuh. Dalam hal menilai penurunan kesadaran, dikenal beberapa istilah yang digunakan diklinik
yaitu kompos mentis, somnolen, stupor atau sopor, koma ringan dan koma. Terminologi tersebut
bersifat kualitatif. Sementara itu, penurunan kesadaran dapat pula dinilai secara kuantitatif,
dengan menggunakan skala koma Glasgow4
Etiologi penurunan kesadaran secara garis besar terbagi menjadi dua, yaitu: gangguan
metabolik/fungsional dan gangguan struktural2. Secara anatomik, letak lesi yang menyebabkan
13
penurunan kesadaran dapat dibagi menjadi dua, yaitu : supratentorial (15%), infratentorial
(15%)., dan difus (70%) misalnya pada intoksikasi obat dan gangguan metabolik7.
Untuk mendiagnosis penurunan kesadaran tidaklah sulit. Yang menjadi masalah apa yang
menjadi penyebab penurunan kesadaran tadi dan bagaimana siatuasi koma yang sedang
dihadapinya (tenang, herniasi otak). Pendekatan diagnostik tidak berbeda dengan kasus-kasus
yang lainnya, yaitu melalui urutan anamnesa, pemeriksaan fisik neurologik, dan pemeriksaan
penunjang. Perbedaannya terletak pada tuntutan kecepatan berpikir dan bertindak7.
Langkah pertama yang harus diperhatikan saat melakukan penilaian pada pasien dengan
penurunan kesadaran baik etiologi yang mendasarinya seperti kelainan struktural maupun
metabolik kondisi medis utama yaitu kondisi jalan napas, pola pernafasan, dan sirkulasi untuk
reperfusi dan oksigenasi sistem saraf pusat.2
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
1. Mardjono M, Sidharta P. 2012. Kesadaran dan fungsi luhur dalam neurologi klinis dasar.
Dian rakyat. Jakarta.
2. Dian S, Basuki A, 2012. Altered consciousness basic, diagnostic, and management.
Bagian/UPF ilmu penyakit saraf. Bandung.
3. Cavanna AE, Shah S, Eddy CM. 2011. Conscioussnes : A neurological perspective. IOS
press. UK
4. PlumF, PosnerJB, SaperCB, SchiffND. 2007. Plum and Posner’s Diagnosis of Stupor
and Coma. Ed. IV. Oxford University Press. NewYork.
5. Lumbantobing SM. 2010. Neurologi klinik pemeriksaan fisik dan mental. Balai penerbit
FKUI. Jakarta.
6. Kelly JP. 2001. Loss of Consciousness: Pathophysiology and Implications in Grading and
Safe Return to Play. Journal of athletic training. Chicago
7. Harsono.2008.Koma dalam Buku Ajar Neurologi Klinis.GajahMada University Press.
Yogyakarta.
8. Wulandari DS. 2011. Penurunan kesadaran. Fakultas kedokteran universitas yarsi. Serang
14
15