UNIT PENYAKIT MATA

ANAMNESIS Nama : Lim Julan Ruang : Poli Mata

Umur : 60 tahun Kelas : -

Nama Lengkap : Lim Julan

Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 4 November 1956
Umur : 60 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln.KH Azhari Lr.Indrawati RT.15 RW.01 Kel.11 Ulu
Kec.Seberang Ulu II Kota Palembang

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Dokter yang Merawat : Dr. Hj. Hasmeinah B, Sp. M

Dokter Muda : Alqodri Setiawan, S. Ked

Tanggal Pemeriksaan : 17 November 2016

Keluhan Utama : Mata kanan kabur secara mendadak sejak 4 hari yang lalu

Keluhan Tambahan : Mata merah (+) Silau (+), Perih (+),Gatal (+), Pusing (+),
Sekret pada mata (+)

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 hari yang lalu, pasien mengaku matanya terkena debu saat
membersihkan rumah. Lalu pasien hanya mengucek matanya sendiri, kemudian
pasien merasa tidak ada benda yang tertinggal di matanya.
Sejak 4 hari yang lalu, pasien merasa mata kananya kabur secara mendadak.
Pasien juga mengeluh matanya merah, penglihatan silau, perih, gatal dan pusing.
Pasien mengaku terdapat sekret pada matanya. Sekret berwarna putih cair.
Sejak 1 hari yang lalu, pasien merasa mata kananya semakin berwarna putih
terutama di bagian putih sehingga menutupi penglihatan. Pasien juga masih sering
mengucek mata kananya karena terkadang merasa gatal dan perih.
Dikarenakan tidak nyaman dan takut terjadi hal yang tidak di inginkan
pasien meminta bantuan tetangganya mengantarnya ke rumah sakit untuk periksa
mata di poli mata RS Muhammadiyah Palembang.

1
 2

2. Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit katarak sejak 1 tahun yang lalu
pada kedua matanya
- Pasien mengaku menderita darah tinggi sejak lama tetapi tidak rutin konsumsi
obat
- Riwayat kencing manis, penyakit jantung, dan penyakit ginjal sebelumnya
disangkal oleh pasien.
- Riwayat alergi juga disangkal oleh pasien.
- Riwayat penggunaan kacamata sebelumnya juga disangkal.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.

Nama : Lim Julan Ruang : Poli Mata

PEMERIKSAAN FISIK
Umur : 60 tahun Kelas : -
 3

Status Generalis
Keadaan Umum : Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
- Tekanan Darah : 180/ 100 mmHg
- Nadi : 79x/ menit
- Laju Napas : 23x/ menit
- Suhu : 36,5 ℃

Status Oftalmologis

OD OS

No. Pemeriksaan OD OS
1/~ Proyeksi sinar
1. Visus 20/400
baik
2. Tekanan Intra Okuler Tidak Dilakukan Tidak dilakukan
3. Kedudukan Bola Mata
Posisi Ortoforia Ortoforia
Eksoftalmus (-) (-)
Enoftalmus (-) (-)
4. Pergerakan Bola Mata
Atas Dapat digerakkan Dapat digerakkan
Bawah Dapat digerakkan Dapat digerakkan
Temporal Dapat digerakkan Dapat digerakkan
Temporal atas Dapat digerakkan Dapat digerakkan
Temporal bawah Dapat digerakkan Dapat digerakkan
Nasal Dapat digerakkan Dapat digerakkan
Nasal atas Dapat digerakkan Dapat digerakkan
Nasal bawah Dapat digerakkan Dapat digerakkan
Nistagmus (-) (-)
5. Palpebrae
Hematom (-) (-)
Edema (-) (-)
 4

Hiperemis (-) (-)

Benjolan (-) (-)
Ulkus (-) (-)
Fistel (-) (-)
Hordeolum (-) (-)
Kalazion (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Entropion (-) (-)
Sekret (-) (-)
Trikiasis (-) (-)
Madarosis (-) (-)
6. Punctum Lakrimalis
Edema (-) (-)
Hiperemis (-) (-)
Benjolan (-) (-)
Fistel (-) (-)
7. Konjungtiva Tarsal Superior
Edema (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Sekret (-) (-)
Epikantus (-) (-)
8. Konjungtiva Tarsalis Inferior
Kemosis (-) (-)
Hiperemis (+) (-)
Anemis (-) (-)
Folikel (-) (-)
Papil (-) (-)
Lithiasis (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
9. Konjungtiva Bulbi
Kemosis (-) (-)
Pterigium (-) (-)
Pinguekula (-) (-)
Flikten (-) (-)
Simblefaron (-) (-)
Injeksi konjungtiva (+) (+)
Injeksi siliar (+) (-)
Injeksi episklera (-) (+)
Perdarahan subkonjungtiva (-) (-)
10. Kornea
Kejernihan Keruh Jernih
Edema (+) (-)
Ulkus (-) (-)
Erosi (-) (+)
Infiltrat (-) (-)
Flikten (-) (-)
Keratik presipitat (-) (-)
 5

Macula (-) (-)

Nebula (-) (-)
Leukoma (-) (-)
Leukoma adherens (-) (-)
Stafiloma (-) (-)
Neovaskularisasi (-) (-)
Imbibisi (-) (-)
Pigmen iris (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
Tes sensibilitas
11. Limbus kornea
Arkus senilis (-) (-)
Bekas jahitan (-) (-)
12. Sklera
Sklera biru (-) (-)
Episkleritis (-) (-)
Skleritis (-) (-)
13. Kamera Okuli Anterior
Kedalaman Dangkal Sedang
Kejernihan Keruh Jernih
Flare (-) (-)
Sel (-) (-)
Hipopion (-) (-)
Hifema (-) (-)
14. Iris
Warna Tak terlihat Cokelat
Gambaran radier Tak terlihat Baik
Eksudat (-) (-)
Atrofi (-) (-)
Sinekia posterior (-) (-)
Sinekia anterior (-) (-)
Iris bombe (-) (-)
Iris tremulans (-) (-)
15. Pupil
Bentuk Tak terlihat Bulat
Besar - 3-4 mm
Regularitas - Regular
Isokoria - Isokor
Letak Sentral Sentral
Refleks cahaya langsung (Berwarnah Putih) (+)
Seklusio pupil (-) (-)
Oklusi pupil (-) (-)
Leukokoria (-) (-)
16. Lensa
Kejernihan Jernih Keruh
Shadow test (-) (+)
Refleks kaca (-) (-)
Luksasi (-) (-)
 6

Subluksasi (-) (-)

Pseudofakia (-) (-)
Afakia (-) (-)
17. Funduskopi Tidak Dilakukan
Refleks fundus
Papil
- warna papil
- bentuk
- batas
Retina
- warna
- perdarahan
- eksudat
Makula lutea

Pemeriksaan Penunjang:

- Fluorescein Test

RINGKASAN ANAMNESIS DAN Nama : Lim Julan Ruang : Poli Mata

PEMERIKSAAN JASMANI Umur : 60 tahun Kelas : -
Anamnesis :
- Mata merah visus menurun mendadak
- Silau (+), Perih (+),Gatal (+), Pusing (+), Sekret pada mata (+)
 7

Pemeriksaan Fisik Umum :

- Keadaan Umum :Sakit Sedang, Kesadaran : Compos Mentis, Tekanan Darah :
180/ 100 mmHg, Nadi : 79x/ menit, Laju Napas : 23x/ menit, Suhu : 36,5 C
Pemeriksaan Oftalmologis:
- Visus = 1/~ proyeksi sinar baik, OS 20/400
- TiO = tidak dilakukan
- Kedudukan bola mata = Ortoforia
- Pergerakan bola mata = Dapat Digerakkan
- Palpebra dalam batas normal
- Punctum Lakrimalis dalam batas normal
- Konjungtiva = OD hiperemis(+), injeksi konjungtiva (+), injeksi siliar(+)
- Kornea = OD keruh, edema (+),OS jernih
- Limbus kornea = arkus senilis (-), bekas jahitan (-)
- Sklera dalam batas normal
- COA = OD kedalaman dangkal dan keruh, OS kejernihan jernih
- Iris = OD tak terlihat, OS warna coklat gambaran radier
- Pupil = OD Tak terlihat, Reflek Cahaya berwarna putih, OS: Bulat, Sentral, Ukuran
3-4 mm.
- Lensa OS: Keruh, Shadow Test (+)
- Funduskopi tidak dilakukan

Daftar Masalah:
1. Mata merah visus turun mendadak

Kemungkinan Penyebab Masalah :

1. Endoftalmitis Endogen OD dengan Katarak Senilis Imatur ODS
2. Endoftalmitis Eksogen OD dengan Katarak Senilis Imatur ODS

Nama : Lim Julan Ruang : Poli Mata

RENCANA PENGELOLAAN
Umur : 30 tahun Kelas : -
Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit yang diderita harus ditangani oleh
seorang dokter spesialis mata dan menjelaskan penyakit ini memiliki prognosa
yang buruk yang mengancam bola mata dan nyawa apabila tidak tertangani.
2. Menjelaskan kepada pasien bahwa akan terjadi resiko penyebaran bakteri yang
dapat menyerang mata satunya atau bahkan dapat berakibat fatal jika
 8

menyebar ke otak.
3. Menjelaskan kepada pasien bahwa bila pengobatan dengan obat-obatan tidak
mengalami perbaikan atau bahkan makin memburuk maka akan dilakukan
tindakan pembedahan.
4. Perlunya menjaga kebersihan diri dengan melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dan mengurangi kebisaan mengucek mata.

Farmakologi
1. Antibiotik Sistemik
- Amoxicillin 3x500 mg
- Kloramfenikol 3x250 mg
2. Antibiotik Topikal
- Tobramycin 0,3 % 6 x 1 gtt (setiap 3 jam) OD
- Gentamycin 0,3 % 1 x 1 gtt (setiap malam) OD
3. Siklopegik
- Sulfas Atropin 1% 3x1 gtt (setiap 8 jam) OD
4. Steroid Topikal
- Xitrol (Betamethasone 1 mg, neomycin sulfate 3,5 mg, polymyxin B sulfate
10.000 IU) 12x1 gtt (Setiap 2 jam) OD

Nama dan tanda tangan dokter muda :

Diperiksa dan disahkan oleh : Dr. Hj. Hasmeinah B, Sp. M

Dokter Pembimbing: Dr. Hj. Hasmeinah B, Sp. M

Tanggal : 22 November 2016

Tanda tangan,

(Dr. Hj. Hasmeinah B, Sp. M)