PEKANBARU, 28 SEPTEMBER 2018

KEPADA YTH :
PERIHAL : PERMOHONAN LAMARAN CPNS GUBERNUR RIAU
An Ns. SRI WAHYUNI S.Kep Cq. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
PROVINSI RIAU
DI -
PEKANBARU

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : Ns. SRI WAHYUNI S.Kep

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : PEKANBARU, 14 SEPTEMBER 1992
ALAMAT : JL. PADANG NO.9 KEL. TANGKERANG UTARA, KEC. BUKIT RAYA
KOTA PEKANBARU, RIAU
NOMOR TELEPON/HP : 0852 64122610
EMAIL : SRI.WAHYUNI1492@YAHOO.COM
JABATAN YANG DILAMAR : FORMASI UMUM – TENAGA KESEHATAN
PERAWAT AHLI PERTAMA
PENDIDIKAN : S-1 KEPERAWATAN + NERS

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS)
DAERAH PROVINSI RIAU TAHUN ANGGARAN 2018, DENGAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI
SEBANYAK 2 (DUA) RANGKAP SEBAGAI BERIKUT :

1. FOTOKOPI IJAZAH DAN TRANSKIP NILAI YANG DISAHKAN / DILEGALISIR OLEH REKTOR / DEKAN /
KETUA / DIREKTUR BAGI SEKOLAH TINGGI, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPI;
2. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR
DAN UKURAN 4 X 6 SEBANYAK 3 (TIGA) LEMBAR;
3. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DI HUKUM PENJARA, DAN LAIN-LAIN YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 6000,-;
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA
KERJA / MENGABDI SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI RIAU, YANG
DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 6000,-;
5. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) / SURAT KETERANGAN (SUKET) TENTANG DATA DIRI
DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH BERLAKU YANG DISAHKAN / DILEGALISIR OLEH PEJABAT
YANG BERWENANG;
6. FOTOKOPI AKTE KELAHIRAN YANG DISAHKAN / DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
7. FOTOKOPI SERTIFIKAT AKREDITASI DARI BAN-PT YANG DISAHKAN / DILEGALISIR OLEH DEKAN /
KETUA BAGI UNIVERSITAS;
8. FOTOKOPI SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DISAHKAN / DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.

HORMAT SAYA,

Ns. SRI WAHYUNI, S.Kep