No Diagnosis Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi : Ketidak mampuan
membersihkan secret atau obstruksi
jalan nafas untuk mempertahankan
jalan nafas tetap paten
Luaran keperawatan
Definisi : Kemampuan membersihakan secret
atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Ekspektasi : Meningkat
Intervensi keperawatan
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola
kepatenan jalan nafas
Tindakan ;
Observasi
□ Monitor pola nafas
□ Monitor bunyi nafas tambahan
□ Monitor sptum
Terapeutik
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan
head-tilt dan chilift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal).
□ Posisikan semi-Fowler atau fowler.
□ Berikan meinum hangat
□ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
□ Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik.
□ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
□ Keluarkan sputum benda padat dengan forsep
McGill
□ Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
□ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
□ Anjarkan teknik batuk efektif
Penyebab : Kreteria hasil Kolaborasi
Fisiologis □ Batuk efektif meningkat □ kolaborasi pemberian brokodilator,
□ Spasme jalan nafas □ Produksi sputum menurun ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
□ Hipersekresi jalan nafas □ Mengi menurun
□ Disfungsi neuromuskuler □ Wheezing menurun
□ Benda asing dalam jalan nafas □ Mekonium (pada neonates) menurun
□ Adanya jalan nafas buatan □ Dispnea menurun
□ Sekresi yang tertahan □ Ortopnea menurun
□ Hiperplasia dinding jalan nafas □ Sulit bicara menurun
□ Proses infeksi □ Sianosis menurun
□ Respon alergi □ Gelisah menurun
□ Efek agen farmakologis (mis. Anestesi) □ Frekuensi nafas membaik
□Pola nafas membaik
Situsional
□ Merokok aktif
□ Merokok pasif
□ Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif

Objektif
□ Batuk tidak efektif
□ Tidak mampu batuk
□ Sputum berlebih
□ Mengi, wheezing dan atau ronkhi
kering
□ Mekonium dijalan nafas (pada
neonates)

Gejala dan tanda minor

Subjektif
□Dispnea
□ Sulit bicara
□ Ortopnea

Objektif
□ Gelisah
□ Sianosis
□ Bunyi nafas menurun
□ Frekuensi nafas berubah
□ Pola nafas berubah
 No Diagnosis Luaran keperawatan Intervensi
2 Gangguan pertukaran gas Definisi ; oksigenasi dan atau eliminasi Intervensi utama
karbondioksida pada membrane alveolus- □ Pemantauan respirasi
kapiler dalam batas normal □ Terapi oksigen

Definisi : Ekspektasi : meningkat Pemantauan Respirasi

Kelebihan atau kekurangan Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data
oksigenasi dan atau eliminasi untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan
karbondioksida pada membrane keefektifan pertukaran gasTindakan
alveolus-kapiler
Observasi
□ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
□ Monitor pola nafas
□ Monitor adanya produksi sputum
□ Monitor kemampuan batuk efektif
□ Monitor adanya sumbatan jalan nafas
□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Auskultasi bunyi nafas
□ Monitor saturasi oksigen
□ Monitor nilai AGD
□ Monitor hasil x-ray torax

Terapeutik
□ Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien.
□ Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Penyebab : Kreteria hasil
□ Ketidak seimbangan ventilasi- □ Tingkat kesadaran meningkat
perfusi □ Dispnea menurun
□ Perubahan membrane alveolus- □ Bunyi nafas tambahan menurun
kapiler □ Pusing menurun
□ Penglihatan kabur menurun
□ Diaforesis menurun
□ Gelisah menurun
□ Nafas cuping hidung menurun
□ PCO2 membaik
□ PO2 membaik
□ Takikardia membaik
□ PH arteri membaik
□ Sianosis membaik
□ Pola nafas menbaik
□ Warna kulit membaik

Gejala dan tanda mayor

Subjektif
□ Pusing
□ Penglihatan kabur

Objektif
□ Sianosis
□ Diaforesis
□ Gelisah
 □ Nafas cuping hidung
□ Pola nafas abnormal
□ warna kulit abnormal
□ Kesadaran menurun

BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM

Jl. Dr. Cipto mangun Kusumo Sekupang Batam
Telp.(0778)322046,322121. Fax. (0778) 322165,324391

No Diagnosis Keperawatan Luaran keperawatan Intervensi keperawatan

3 Definisi: Intervensi utama
Gangguan ventilasi spontan Keadekuatan cadangan energy untuk □ Dukungan ventilasi
mendukung individu mampu bernafas secara □ Pemantauan respirasi
adekuat
Definisi : Dukungan ventilasi
Penurunan cadangan energy yang Ekspektasi : meningkat Definisi ; memfasilitasi dalam mempertahankan
mengakibatkan individu tidak pernafasan spontan untuk memaksimalkan
mampu bernafas secara adekuat pertukaran di paru paru.

Tindakan
Observasi
□ Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas.
□ Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
status pernafasan

Penyebab :
□ Gangguan metabolisme
□ Kelelahan otot pernafasan
□ Monitor status respirasi dan oksigenasi (mis.
Frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan, saturasi
oksigen)
Terapeutik
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas
□ Berikan posisi semi fowler atau fowler
□ Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
□ Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (mis, nasal
kanul,masker wajah, masker rebreathing atau non
rebreathing)
□ Gunakan bag-valve mask, jika perlu
Edukasi
□ Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
□ Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
□ Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian brokhodilator, jika perlu
Kreteria hasil Pemantauan Respirasi
□ Volume tidal meningkat Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data
□ Dispnea menurun untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan
□ Penggunaan otot bantu nafas menurun keefektifan pertukaran gas
□ Gelisah menurun
□ PCO2 membaik Tindakan
□ PO2 membaik Observasi
□ Takikardia membaik □ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
 □ Monitor pola nafas
□ Monitor adanya produksi sputum
□ Monitor kemampuan batuk efektif
□ Monitor adanya sumbatan jalan nafas
□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Auskultasi bunyi nafas
□ Monitor saturasi oksigen
□ Monitor nilai AGD
□ Monitor hasil x-ray torax

Terapeutik
□ Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien.
□ Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan jika perlu

Gejala dan tanda mayor

Subjektif
□ Dispnea

Objektif
□ Penggunaan otot bantu nafas
meningkat
□ Volume tidal menurun
□ PCO2 meningkat
□ PO2 menurun
□ SaO2 menurun
Gejala dan tanda minor

Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
□ Gelisah
□ Takikardia
 BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM
Telp.(0778)322046,322121. Fax. (0778) 322165,324391
No Diagnosis Keperawatan
4 Pola nafas tidak efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang
tidak memberikan ventilasi adekuat
Jl. Dr. Cipto mangun Kusumo Sekupang Batam
Luaran keperawatan
Definisi
Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang
memberikan ventilasi adekuat.
Ekspektasi ; membaik
Intervensi keperawatan
Intervensi
□ Menajemen jalan nafas
□ Pemantauan Respirasi
Menajemen jalan nafas
Definisi :
Mengidentifikasi dan mengelola kepatenan jalan
nafas
Tindakan
Observasi
□ Monitor pola nafas (Frekuensi,kedalaman,usaha
nafas).
□ Monitor bunyi nafas tambahan (mis,
gurgling,mengi,wheezing,ronkhi kering).
□ Monitor sputum (jumlah,warna,aroma)
Tindakan ;
Observasi
□ Monitor pola nafas
□ Monitor bunyi nafas tambahan
□ Monitor sptum
Terapeutik
□ Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan head-
tilt dan chilift (jaw-thrust jika curiga trauma
servikal).

Penyebab :
□ Depresi pusat pernafasan
□ Hambatan upaya nafas (mis,
nyeri saat bernafas, kelemahan otot
pernafasan)
□ Deformitas dinding dada
□ Deformitas tulang dada
□ Gangguan neuromuskuler
(elektroensefalogram positif,cedera
kepala,gangguan kejang)
□ Imaturitas neurologis
□ Penurunan energi
Kreteria hasil :
□ Ventilasi semenit meningkat
□ Kapasitas vital meningkat
□ Diameter thoraks anterior-posterior
meningkat
□ Tekanan ekspirasi meningkat
□ Tekanan inspirasi meningkat
□ Dispnea menurun
□ Penggunaan otot bantu nafas menurun
□ Pemanjangan fase ekspirasi menurun
□ Ortopnea menurun
□ Pernafasan pursed-liup menurun
□ Posisikan semi-Fowler atau fowler.
□ Berikan meinum hangat
□ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
□ Lakukan penghisapan lender kurang dari 15
detik.
□ Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan
endotrakeal
□ Keluarkan sputum benda padat dengan forsep
McGill
□ Berikan oksigen jika perlu
Edukasi
□ Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak
kontra indikasi
□ Anjarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
□ Kolaborasi pemberian brokodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi
Definisi : mengumpulkan dan menganalisa data
untuk memastikan kepatenan jalan nafas dan
keefektifan pertukaran gas
Tindakan
Observasi
□ Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
nafas
□ Monitor pola nafas
□ Monitor adanya produksi sputum
□ Monitor kemampuan batuk efektif
□ Obesitas
□Posisi tubuh yang menghambat
ekspansi paru
□ Sindrom hipoventilasi
□ Kerusakan inervasi diafragma
(kerusakan saraf C5 keatas)
□ Cedera pada medulla spinalis
□ Efek agen farmakologis
□ Kecemasan
□ Pernafasan cuping hidung meurun
□ Frekuensi nafas membaik
□ Kedalaman nafas membaik
□ Ekskursi dada membaik
□ Monitor adanya sumbatan jalan nafas
□ Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
□ Auskultasi bunyi nafas
□ Monitor saturasi oksigen
□ Monitor nilai AGD
□ Monitor hasil x-ray torax
Terapeutik
□ Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien.
□ Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
□ Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
□ Informasikan hasil pemantauan jika perlu

Gejala dan Tanda mayor

Subjektif
□ Dispnea

Objektif
□ Penggunaan otot bantu
pernafasan
□ Fase ekspirasi memanjang
□ Pola nafas abnormal (mis,
takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul,cheynstokes)

Gejala dan Tanda minor

Subjektif
□ Ortopnea

Objektif
□ Pernafasan pursed-lip
□ Pernafasan cuping hidung
□ Diameter thoraks anterior-
Posterior meningkat
□ Ventilasi semenit menurun
□ Kapasitas vital menurun
□ Tekanan ekspirasi menurun
□ Tekanan inspirasi menurun
□ Ekskursi dada berubah
 BADAN PENGUSAHAAN KAWASAN PERDAGANGAN BEBAS DAN PELABUHAN BEBAS BATAM
Telp.(0778)322046,322121. Fax. (0778) 322165,324391
No Diagnosis Keperawatan
Gangguan sirkulasi spontan
Definisi : ketidak mampuan untuk
mempertahankan sirkulasi yang
adekuat untuk menunjang
kehidupan
Jl. Dr. Cipto mangun Kusumo Sekupang Batam
Luaran keperawatan
Sirkulasi spontan
Definisi : Kemampuan untuk
mempertahankan sirkulasi yang adekuat
untuk menunjang kehidupan
Ekspektasi : Meningkat
Intervensi keperawatan
Intervensi Utama
□ Manajemen defibrilasi
□ Resusitasi cairan
□ Resusitasi jantung paru
Manajemen defibrilasi
Definisi ; mengidentifikasi dan mengelola aliran
listrik kuat dengan metide asinkron ke jantung
melalui elektroda tang ditempatkan pada
permukaan dada
Tindakan
Obsevasi
□ Periksa irama pada monitor setelah RJP 2 menit
Terapeutik
□ Lakukan resusitasi jantung paru (RJP) hingga
mesin defibrillator siap
□ Siapkan dan hidupkan mesin defibrilator
□ Pasang monitor EKG
□ Pastikan irama EKG henti jantung (VF atau VT
tanpa nadi)
□
□
□
 □
□
□
□
□
□

Penyebab : Kreteria hasil :

□ Abnormalitas kelistrikan jantung
□ Abnormalitas struktur jantung
□ Penurunan fungus ventrikel
□ Frekuensi nadi normal
□ Tekanan darah normal
□ Frekuensi nafas normal
□ Suhu tubuh normal
□ Saturasi oksigen normal
□ Gambaran EKG aritmia menurun
□ ETCO2 menurun
□ Produksi urine meningkat 0.5 s/d
1/kgbb/jam

Gejala dan Tanda mayor

Subjektif
□ Tidak berespon

Objektif
□ Frekuensi nadi < 50 kali/menit
atau > 150 kali/menit.
□ Tekanan darah sistolik <60
mmHg atau >200 mmHg
□ Frekuensi nafas<6 kali/menit atau
> 30 kali/menit
□ Kesadaran menurun atau tidak
sadar
Gajala dan Tanda Minor
Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
□ Suhu tubuh < 34,% C
□ Tidak ada produksi urin dalam 6
jam
□ Saturasi oksigen < 85%
□ Gambaran EKG menunjukan
aritmia letal (mis,ventricular
tachycardia,VT,ventricular
fibrillation(VF),Asistole,PEA
□ ETCO2 < 35 mmHg