Soal 1

Pro Justicia
VISUM et REPERTUM
No..../VRH/BLN.../TH...

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN RESORT SEMARANG UTARA melalui suratnya tanggal
30 November 2015, No Surat B/108/XI/2015 RESKRIM yang ditanda tangani oleh Tegar. NRP 58040341.
Pangkat AKP dan diterima tanggal 18 Januari 2016 jam 08.00. maka dengan ini saya, sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 30 November
2015 jam 09.00 telah memeriksa dan merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah
dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Nn. Melati,
Umur 27 Tahun, jenis kelamin Perempuan, pekerjaan marketing, Alamat Jl. Mawar No 8 Semarang
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa penganiayaan oleh
seorang laki – laki yang tidak dikenal.

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :

1. KEADAAN UMUM :
a. Kesadaran : GCS : 15
b Tanda Vital : Tekanan Darah : 90 / 60 mmHg
RR : 20 kali / menit
Nadi : 90 kali/menit
.

2. KELAINAN-KELAINAN FISIK :
.....................................................………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka dapat disimpulkan
bahwa.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

PENUTUP

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Semarang,...........................................
Tanda tangan

Nama dokter pemeriksa

 Soal 2

Pro Justicia
VISUM et REPERTUM
No..../VRH/BLN.../TH...

Atas permintaan tertulis dari KEPOLISIAN RESORT SEMARANG UTARA melalui suratnya tanggal
30 Desember 2015, No Surat R/1088/XII/2015 RESKRIM yang ditanda tangani oleh Imam. NRP 72070297.
Pangkat AKP dan diterima tanggal 18 Januari 2016 jam 08.00. maka dengan ini saya, sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 30 Desember
2015 jam 09.00 telah memeriksa dan merawat orang, yang berdasarkan surat tersebut diatas dan telah
dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Tn. George Bush,
Umur 64 Tahun, jenis kelamin Laki - laki, pekerjaan presiden, Alamat Jl. Anggrek No 1 Semarang
Berdasarkan surat permintaan itu, orang tersebut diduga telah mengalami peristiwa penganiayaan
berupa dilempar sepatu oleh seorang laki – laki yang tidak dikenal.

HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut :

1. KEADAAN UMUM :
a. Kesadaran : GCS : 15
b Tanda Vital : Tekanan Darah : 150 / 90 mmHg
RR : 20 kali / menit
Nadi : 86 kali/menit
.

2. KELAINAN-KELAINAN FISIK :
.....................................................………………………………………………………………......
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang saya temukan sendiri dari pemeriksaan orang tersebut maka dapat disimpulkan
bahwa.....................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................

PENUTUP

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah pada
waktu menerima jabatan sebagai dokter.

Semarang,...........................................
Tanda tangan

Nama dokter pemeriksa

 CEK LIST PENILAIAN
No. Aspek Penilaian Bobot
Deskripsi / Kelainan Fisik: 40
Jumlah :
Letak :
1
Bentuk :
Ukuran :
Sifat :
Kesimpulan, Interpretasi : 40
a. Identitas :
b. KU :
c. Luka :
Cara :
Jenis :
2 d. Kualifikasi / Derajat Luka
a. Tempat / Tanggal : 20
b. Tanda tangan
3 c. Nama Terang